Casos clínicos

Error en la medicación. Supuesto práctico sobre gestión de riesgos para la seguridad del paciente en servicios de salud mental

Esther Atienza Rodríguez · Enfermería · 13/11/17

Introducción

A las 9:45h se observa a “María R.” ligeramente inclinada hacia el lado derecho en el sillón postural en el que reposa; al preguntarle qué le sucede presenta somnolencia elevada y disminuida respuesta a estímulos. Tras realización de toma de constantes y revisión de la historia clínica se comprueba que por error se ha administrado la medicación de “María P.”.

María R está ingresada en la unidad de convalecencia de psicogeriatría para descanso de cuidador principal. Está diagnosticada de deterioro cognitivo y en la toma en la que se ha cometido el error (desayuno) tenía pautado levotiroxina 75mg; en lugar de ello, se ha administrado quetiapina 100mg.