El cáncer es un problema sanitario de primera magnitud en los países occidentales. Según los últimos datos de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), en el año 2015 se diagnosticaron en España 247.771 nuevos casos de cáncer y 106.034 pacientes fallecieron por esta enfermedad. Además, la incidencia por cáncer continúa aumentando debido, sobre todo, al envejecimiento de la población y a los cambios en los hábitos de vida. El cáncer más frecuente en nuestro país es el cáncer colorrectal, si sumamos ambos sexos. En el varón es el cáncer de pulmón seguido del cáncer de próstata, mientras que en la mujer el tumor más frecuente es el cáncer de mama seguido del cáncer de colon. El cáncer de pulmón es el que más muertes provoca en ambos sexos y en el varón, mientras que en la mujer es el cáncer de mama. En definitiva, en nuestro país, el cáncer es la primera causa de mortalidad en hombres y la segunda en las mujeres. Se espera que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 2 hombres desarrollen cáncer a lo largo de su vida.
Afortunadamente, las posibilidades de curación están aumentando en los últimos años y si en 1997 se acercaban al 40% de los pacientes diagnosticados, en la actualidad son de casi el 60%. Todo ello se está produciendo gracias a los avances en el campo de la prevención primaria y secundaria, al gran desarrollo tecnológico y a una mejor comprensión de la biología molecular del cáncer.
Los avances tecnológicos de los últimos años están siendo realmente impresionantes, adaptándose a la práctica clínica con rapidez:
Laboratorio: la estandarización de técnicas inmunohistoquímicas ha mejorado la caracterización histológica de los tumores. El desarrollo de la tecnologia del microarray o la secuenciación, nos esta permitiendo identificar las alteraciones genéticas que podemos utilizar para mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de los tumores.
Radiología: el avance en las tecnologías (TAC, RM, PET) permite un mejor estadiaje de los pacientes y la selección del tratamiento más adecuado.
Cirugía: la cirugía robótica y laparoscópica, así como mejores medidas de soporte, están mejorando tanto la morbi como la mortalidad quirúrgica.
Radioterapia: los avances tecnológicos producidos para la irradiación de los pacientes (IMRT, Braquiterapia de altas dosis, etc), están mejorando su eficacia y disminuyendo la toxicidad.
Pero quizás los avances más importantes se están produciendo en el conocimiento y comprensión de los mecanismos moleculares implicados en el inicio, desarrollo y metastatización de los cánceres, gracias al progreso en biología molecular y genética del cáncer. Me voy a limitar a comentar lo que para mí han supuesto verdaderos cambios revolucionarios:
Cambios en el conocimiento de la célula tumoral, con la identificación de múltiples vías de señalización intracelular que facilitan el proceso de crecimiento celular. Estas vías de señalización están reguladas por redes de señalización intracelular especializadas, pero interconectadas entre sí y con el microambiente. Uno de los aspectos mas importantes en la comprensión de la biología molecular del cáncer fue el reconocimiento de las capacidades (Hallmarks) que la célula benigna debe adquirir para poder malignizarse y que fueron descritas por Hanahan & Weinberg en el año 2000 y complementadas en el 2011 (división celular indefinida, insensibilidad a factores supresores de crecimiento, invasión y metástasis, proliferación celular autónoma, inducir angiogénesis, evadir la apoptosis, evitar la destrucción inmune, modificar el metabolismo celular, permitir la inflamación promovida por el tumor, permitir las mutaciones e inestabilidad genómica). La mayoría de los tumores malignos requieren la disregulación de uno o varios de estos procesos para crecer, invadir y metastatizar.
La secuenciación del genoma humano y del TCTA (The Cancer Tumor Atlas). Hemos aprendido que la mayoría de tumores tiene una carga mutacional muy importante y que para que una célula sana se transforme en otra cancerosa son necesarios varios pasos, y la mayor parte de ellos incluyen mutaciones en los genes.
El tratamiento dirigido a dianas moleculares. La biología molecular ha permitido identificar mejor las diferentes patologías y subclasificarlas en subgrupos más homogéneos tanto pronósticos como predictivos. Así, por ejemplo, hoy sabemos que existen al menos cuatro tipos de cánceres de mama: Luminal A y B, Her2 y triple negativo, que tienen distinto pronóstico y distinto tratamiento. Muchas de las alteraciones moleculares detectadas constituyen verdaderos biomarcadores. También han permitido identificar nuevas dianas terapéuticas, inhibiendo los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo de las capacidades adquiridas por la célula para trasformarse en maligna y bloqueando las vías de señalización tumoral. Y así en los últimos años se han desarrollado más de 60 fármacos capaces de inhibir dianas moleculares, algunos de ellos de gran eficacia (Herceptin, Rituximab, Glivec, Erlotinib, Sunitinib, Crizotinib, Vemurafenib, etc.).
La biopsia líquida: se basa en que los tumores liberan fragmentos de ADN tumoral al torrente sanguíneo, los cuales pueden ser detectados con tecnología de alta sensibilidad. La biopsia clínica puede ser de gran utilidad en la práctica clínica en el diagnóstico precoz del cáncer, la determinación de mutaciones del tumor para la toma de decisiones terapéuticas, la detección precoz de la recurrencia, la predicción de respuesta al tratamiento y para valorar el desarrollo de resistencias adquiridas.
La inmunooncología. En estos últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de los mecanismos inmunológicos que tiene el tumor para evadir el sistema inmunitario del individuo. Hoy sabemos que existe un ciclo con unos pasos necesarios para que a partir de la secreción de antígenos por el tumor y tras su presentación a la célula inmune, ésta se active, pase al torrente sanguíneo, reconozca a la célula tumoral y provoque su muerte. Cada uno de estos pasos está condicionado por factores moleculares concretos, algunos de los cuales ya pueden ser activados o inhibidos en la actualidad. Por ejemplo, el descubrimiento de la existencia de unas moléculas (Checkpoints: CTLA-4, PD1 y PDL-1) capaces de bloquear la activación de las células inmunes, ha permitido el desarrollo de fármacos capaces de inhibir estas moléculas y por tanto de activar las células inmunes. El primer fármaco comercializado fue el Ipilimumab (antiCTLA-4), para el tratamiento del melanoma metastásico. Actualmente existen ya 6 fármacos comercializados anti-checkpoints en diferentes tumores: melanoma, pulmón, riñón, vejiga, cabeza y cuello y enfermedad de Hodgkin, en los que han demostrado tener una elevada eficacia y, sobre todo, se están observando largos supervivientes en algunos tumores en porcentajes (30-40%) hasta ahora nunca vistos. Actualmente, se están explorando otras modalidades de inmunoterapia contra el cáncer, entre las que podríamos destacar la inmunoterapia adoptiva con CAR T Cell (Chimeric Antigen Receptor), en la que, tras la extracción de células T, y mediante ingeniería genética, se modifica el receptor del Ag.
Aunque los progresos realizados y descritos en el campo de la Oncología son enormes, aún son muchos los retos que quedan para seguir avanzando en las posibilidades de curación de esta enfermedad.
