Seguridad del paciente. Análisis causa-raíz
La seguridad del paciente es hoy una prioridad para las organizaciones sanitarias de todo el mundo, y responde al compromiso de proporcionar una atención sanitaria de calidad exenta de todo riesgo o daño inaceptable o prevenible.
La mejora de la seguridad del paciente requiere un esfuerzo sistémico complejo, dirigido a una amplia variedad de elementos, relacionados con el desempeño de los profesionales, la organización y el entorno de trabajo, y la gestión de riesgos.
A nivel internacional, la seguridad del paciente emergió a finales del siglo XX y principios del XXI, impulsada primero desde el ámbito de la responsabilidad sanitaria, y posteriormente desde el campo de la mejora de la calidad asistencial. Uno de los momentos clave en este desarrollo se produjo en el año 1999, con la publicación del ya clásico informe “To err is human” del Institute of Medicine y un estudio en septiembre de 2013 publicado en el Journal of Patient Safety “A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care”, sobre las muertes atribuibles a eventos adversos.
Durante los años que separan ambos estudios, se abordaron multitud de iniciativas y proyectos para caracterizar el problema, evaluar su impacto y desarrollar mecanismos para combatirlo.
Actualmente el foco de atención se dirige a la intervención sobre factores sistémicos, multicausales, frente a los individuales u orientados a identificar y culpar a quien comete el error. Es un compromiso de los profesionales y las organizaciones el establecer sistemas de gestión de riesgos sanitarios que les permitan de aprender de los errores y garantizar una asistencia sanitaria segura a los ciudadanos.
