Seguridad del paciente. Causa-raíz

Planta de Neumología. Turno de mañana, jueves.

A primera hora de la mañana, mientras la enfermera está preparando la medicación del desayuno, la supervisora de la unidad le presenta a un alumno que empieza su rotatorio de prácticas ese mismo día. La enfermera le hace una breve entrevista, ya que no tiene más tiempo y sigue sacando medicación junto a él.. Le interrumpen numerosas veces pacientes y familiares. Al ver que el alumno ya ha estado en otras plantas y parece competente, le deja cargando medicación y, mientras, ella se va a atender las demandas de los pacientes.

El alumno carga un medicamento de administración por vía intravenosa, llamado Augmentine. La dilución la prepara correctamente pero se confunde al poner el número de cama dentro de una habitación.