Guía europea de mejores prácticas renales en el manejo de pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica. ¿Metformina para todos?

La diabetes mellitus (DM) ha incrementado su incidencia y prevalencia en todo el orbe y también en nuestro medio, de tal manera que el estudio Di@bet.es, en el que participaron 5072 pacientes en 100 centros de toda España, ya señalaba que el 30% de los pacientes incluidos tenían algún trastorno del metabolismo hidrocarbonado. La prevalencia de DM ajustada por edad y sexo fue del 13,8%, el porcentaje de DM no diagnosticada fue del 6%, el de empeoramiento de glucosa en ayunas fue del 3,4%, de intolerancia oral a glucosa del 9,2% y de ambas combinadas del 2,2% (2).

Dentro de las numerosas complicaciones micro y macrovasculares de la DM, la enfermedad renal diabética (ERD) es una de las complicaciones más severas y puede llegar a afectar al 30-40 % de pacientes con DM.  La DM continúa siendo la causa más importante de enfermedad renal crónica avanzada (ERC estadio 5) que requerirá tratamiento sustitutivo renal (TSR) mediante diálisis y/o trasplante renal.

Las complicaciones cardiovasculares de la DM, -infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral, amputaciones por vasculopatía periférica-, han ido disminuyendo en los últimos años. Sin embargo no se ha observado, en general, una clara disminución de las complicaciones renales y de la ERD causante de TSR. El registro anual de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) y de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) de ERC estadio 5 que debe iniciar TSR ha mostrado una tendencia al incremento de  la DM como causa de ERC-5 hasta el año 2013, – aproximadamente un 24,97 % de los pacientes que en dicho año hubieron de iniciar dicho TSR lo hicieron teniendo a la  DM como enfermedad  causal-. Desde el año 2013 hasta la actualidad parece haber existido una tendencia a disminuir este porcentaje, de tal manera que la incidencia de DM  como causa de ERC-5 fue del 24,02% en 2014 y del 23,1% en 2015.

Así pues, considerando los datos del registro anual S.E.N.-ONT parece existir una tendencia en la población general a la estabilización de la DM como causa fundamental de ERC avanzada. La detección precoz, tanto de la DM como de sus complicaciones, incluyendo la ERD, es crucial para disminuir la morbilidad, especialmente de origen cardiovascular, y la mortalidad, así como para mitigar el grave impacto socioeconómico de la enfermedad. Resulta igualmente vital reducir las complicaciones una vez que el paciente con DM ha iniciado TSR, siendo imperativo el manejo multifactorial y multidisciplinar integrado, así como conocer y aplicar los documentos de consenso y las guías de práctica clínica, que se van modificando en función de la evidencia generada.

El papel de la Atención Primaria es vital para lograr la reducción en el impacto de las complicaciones de la DM y, muy especialmente, de la ERD. La S.E.N., juntamente con otras sociedades científicas, ya elaboraron en 1997 un documento de consenso para el manejo del paciente con DM y Nefropatía Diabética, que fue actualizado en 2002. Posteriormente, en 2014, la S.E.N., juntamente con otras nueve sociedades científicas, actualizó el manejo  integral del paciente con Enfermedad Renal Crónica (ERC) (3), – en el cual se incluían  aspectos específicos relacionados con la DM;- y, al mismo tiempo, se elaboró con las Sociedad Española de Diabetes, la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la propia S.E.N. y el Grupo GDAPS, – Grupo de Atención a la Diabetes en Atención Primaria, un documento muy actualizado para la atención integrada al paciente con DM tipo 2 y Enfermedad Renal (4).

Metformina (1) es un hipoglucemiante oral que figura en el primer escalón para el tratamiento de la hiperglucemia en todas las Guías y recomendaciones de Práctica Clínica. La Guía ERBP sobre DM y ERC avanzada supone un nuevo paso en este proceso de mejora continua, porque,  como es bien sabido, el riesgo de episodios de hipoglucemia en el paciente con DM y ERD progresa conforme disminuye el filtrado glomerular (FG). Este manejo se hace difícil con FG inferior a 60 mL/min/1,73 m² y, muy particularmente, por debajo de 30 mL/min/1,73 m².

La ficha técnica de metformina para indicación en el tratamiento de la DM aconsejaba que no se utilizara con FG<60 mL/min/1,73 m² y sin embargo es conocido el uso clínico habitual en pacientes con FG por debajo de esa cifra. La EMEA (Agencia Europea del Medicamento) y la FDA (Food and Drug Administration) han modificado recientemente la ficha técnica, aconsejando su uso cuidadoso con FG< 45 mL/min/1,73 m² y la no indicación “de novo” con FG< 30 mL/min/1,73 m²

Será preciso evaluar el impacto de la recomendación de ampliar la indicación de metformina a estadios más avanzados de insuficiencia renal mientras sigue formalmente contraindicada por agentes regulatorios.

Seguramente serán necesarias actualizaciones a corto plazo, dado que ha irrumpido una pléyade de nuevos fármacos hipoglucemiantes, como los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) o los agonistas del receptor de GLP1, con estudios, – EMPAREG, EMPAREG renal, LEADER, SUSTAIN 6-,  que muestran mejoría de factores de riesgo CV y renal . El uso de dichos fármacos con FG<45 mL/min/1,73 m² (ERC-3B) debe ser muy cuidadosamente valorado, hasta que tengamos datos fiables de sus efectos en los pacientes con insuficiencia renal en estadios avanzados.

1. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Ortiz A, Navarro-González JF. Guía Europea de Mejores Prácticas Renales (ERBP guideline) para el manejo de pacientes con Diabetes y Enfermedad Renal Crónica estadio 3B o más avanzado. Metformina para todos? 2017 Jun 29. pii: S0211-6995(17)30136-4. doi: 10.1016/j.nefro.2017.06.001. [Epub ahead of print]
2. Soriguer, A. Goday,A. Bosch-Comas,E. Bordiú,A. Calle-Pascual,R. Carmena et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study Diabetologia. 2012 Jan; 55(1): 88–93. doi:10.1007/s00125-011-2336-9
3. Martínez-Castelao A, Górriz JL, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, Esmatjes E, Fácila L, Gamarra J, Gràcia S, Hernánd-Moreno J, Llisterri-Caro JL, Mazón P, Montañés R, Morales-Olivas F, Muñoz-Torres M, de Pablos-Velasco P, de Santiago A, Sánchez-Celaya M, Suárez C, Tranche S. Consensus document for the detection and management of chronic kidney disease. Nefrología. 2014;34(2):243-62. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455
4. Gómez-Huelgas R, Martínez-Castelao A, Artola S, Górriz JL, Menéndez E; Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Consensus document on treatment of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease]. Nefrología. 2014;34(1):34-45.