La menopausia y el síndrome genitourinario

Para determinar si una mujer ha entrado en el climaterio hay que tener en cuenta su edad, los síntomas que refiere y las irregularidades menstruales (haber transcurrido 6 meses desde el último manchado junto con la presencia de síntomas sugerentes, o bien haber estado más de un año con ausencia total de regla). Sin embargo, el diagnóstico certero lo va a dar una sencilla analítica en sangre que determine la concentración de las diferentes hormonas sexuales. En general, lo que se produce es una tendencia a la disminución de la hormona estradiol (perteneciente a los estrógenos y encargada de que la regla aparezca de forma regular), y un aumento de la hormona folículoestimulante o FSH (encargada, entre otras cosas, de regular el ciclo menstrual) (Tabla 1).

 

TABLA 1. VALORES HORMONALES POSTMENOPAUSIA
FSH	> 50 mUI/ml
LH (hormona luteinizante)	20-100 mUI/ml
Estradiol	5-20 mUI/ml
Estrona	<40 pg/ml
Progesterona	< 1 ng/ml
Testosterona	< 0,8 ng/ml

 

La atrofia vulvovaginal, o síndrome genitourinario de la menopausia (tal como lo ha reformulado la International Society for the Study of Woman,s Sexual Health y la North American Menopause Society), es un proceso crónico que experimentan hasta el 60% de las mujeres posmenopáusicas debido a un descenso en los niveles de estrógenos ^(2,3). Es un conjunto de cambios que se producen en el aparato genital y urinario de la mujer durante el climaterio. Comprende las variaciones que sufren la vagina, la vulva y la vejiga, por el descenso hormonal propio de esta etapa. Aunque ni todas las mujeres van a experimentar la misma clínica, ni la intensidad de la misma va a ser igual, sí son comunes los síntomas relatados a diario en las consultas de ginecología y que podrían resumirse en los siguientes:

Sensación de ardor, irritación y escozor en la zona genital interna.

Sequedad y falta de lubricación durante el acto sexual.

Dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia.

Síntomas urinarios, como infecciones frecuentes, urgencia miccional (o necesidad imperiosa de orinar), y dolor con la emisión de la orina.

Todo ello crea un gran disconfort en la mujer pues, a los cambios físicos, se les suma la incapacidad para llevar una vida plena a nivel sexual, hecho que va a influir negativamente a nivel psíquico y emocional. La Fisiopatología de la Atrofia Vulvovaginal (AVV) se debe a que lavagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer. La pérdida de la producción de estrógenos en la menopausia, se refleja en la fisiología vaginal y se acompaña de una serie de cambios fisiológicos que pueden reflejarse en la sintomatología que presentan algunas mujeres. Estos cambios fisiológicos incluyen:

Alteración de la maduración epitelial, con disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno.

Disminución de lactobacilos vaginales, al disminuir su sustrato.

Aumento del pH, al verse reducida la producción de ácido láctico bacteriano.

Disminución del flujo vascular, con la consecuente reducción de las secreciones de la vagina (menos trasudado).

Estos cambios ocasionan una pérdida de los pliegues rugosos vaginales y un adelgazamiento de la mucosa, debido a la reducción del soporte de colágeno del epitelio vaginal, cuya renovación disminuye al faltar los estrógenos. Todo ello conduce al conjunto de signos característicos de la atrofia vaginal, que serán los que sirvan para determinar la presencia de la condición clínica (si bien el diagnóstico se sospecha basándose en la edad, los síntomas y la historia clínica y se confirma al realizar una exploración ginecológica):⁽⁷⁾

Sequedad vaginal

Rojez de la mucosa.

Palidez.

Friabilidad.

Petequias.

Hasta ahora, la terapia hormonal ha sido el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a intensos de la atrofia vulvovaginal. El uso de terapias hormonales para prevenir o tratar desde un punto de vista etiológico la sintomatología local que surge en la posmenopausia, viene justificado por el hecho de que el trofismo del aparato urogenital femenino depende estrechamente de los estrógenos.

El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar la clínica. Para síntomas como la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con atrofia vaginal, se utilizan como tratamiento los hidratantes y lubricantes vaginales. Si no proporcionan una adecuada mejora de los síntomas, o ante síntomas moderados-intensos, se utilizarán estrógenos. Los estrógenos son los tratamientos más efectivos. En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL). La administración de estrógenos exógenos ha demostrado restaurar el pH vaginal, engrosar y revascularizar el epitelio, y aumentar la lubricación vaginal. Como resultado, la terapia hormonal (TH) sistémica es capaz de aliviar los síntomas relacionados a la atrofia vaginal, que incluyen sequedad, irritación, prurito, quemazón y dispareunia, entre otros. Existen diversas publicaciones de gran calidad científica que refrendan la indicación de la TH sistémica en el tratamiento de la atrofia vaginal, pero la mayoría de los datos disponibles al respecto son antiguos. Un metaanálisis de 58 estudios de 1998 encuentra que, entre los diferentes preparados sistémicos, solo aquellos que contienen estriol parecen ser menos efectivos. Sin embargo, existen escasas publicaciones sobre la eficacia a largo plazo de la TH sistémica a este nivel. El estudio Women’s Health Initiative (WHI) encontró que el 74% de las pacientes seguían encontrando mejoría sintomática tras un año de TH sistémica. El hecho de que hasta un 26% de las usuarias de terapia hormonal sistémica sigan experimentando sintomatología de atrofia urogenital es razón suficiente para justificar no recomendar el inicio de la TH sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivamente, prefiriendo, inicialmente, la combinación de estrógenos sistémicos y locales, especialmente cuando se emplea la TH sistémica a dosis bajas.

La terapia local (TEL) no solo obvia la mayoría de los efectos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que favorecen la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal Existen diferentes principios activos y formas galénicas disponibles en nuestro país para la administración de la estrogenoterapia local

El tratamiento con láser vaginal para GSM es de particular interés para los ginecólogos, ya que proporciona a los pacientes con historial de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivo, eventos tromboembólicos u otras contraindicaciones para la terapia hormonal, una opción de tratamiento efectiva. Actualmente, estamos en las primeras etapas de la investigación científica sobre el uso del láser en el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico, pero los datos emergentes son alentadores. La mayoría de estos estudios son estudios prospectivos no aleatorizados, pero sus datos muestran consistentemente una mejoría en los síntomas sin efectos secundarios significativos. Las pacientes que consideren el tratamiento con láser para GSM deben ser informadas de que, hasta la fecha, este tratamiento no se ha estudiado adecuadamente y que se espera que los ensayos clínicos en curso aclaren los riesgos y los beneficios. Desde nuestras unidades de ginecología regenerativa tenemos la responsabilidad de publicar nuestras series y contribuir al desarrollo de ensayos clínicos. ⁽¹¹⁾ Para la elección de la mejor opción terapéutica para la atrofia vaginal, el ginecólogo se basará en las características y síntomas individuales, los antecedentes personales, y en las preferencias de las pacientes.

1. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010;85(1):87-94.
2. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause. 2008;15(4 Pt 1):661-6.
3. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med. 2009;6(8):2133-42.
4. Berek JS, Novak E, editores. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1539 p.
5. Palacios, Santiago; Cancelo, María Jesús; Castelo-Branco, Camil; González, Silvia; Olalla MA. Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre la prevención y el tratamiento de la atrofia vaginal. Prog Obstet Ginecol 2012;55(8):408-15.
6. Menoguía Salud Vaginal, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. [Internet]. Disponible en: http://www.aeem.es/documentos/menoguias/MENOGUIASALUDVAGINAL.pdf
7. Constantine G, Graham S, Portman DJ, Rosen RC, Kingsberg SA. Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 2015;18(2):226-32.
8. Cui Y, Zong H, Yan H, Li N, Zhang Y. The efficacy and safety of ospemifene in treating dyspareunia associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2014;11(2):487-97.
9. Bachmann GA, Komi JO, Ospemifene Study Group. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010;17(3):480-6.
10. Goldstein SR, Bachmann GA, Koninckx PR, Lin VH, Portman DJ, Ylikorkala O, et al. Ospemifene 12-month safety and efficacy in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy. Climacteric. 2014;17(2):173-82.
11. Lang P¹, Karram M. Lasers for pelvic floor dysfunctions: is there evidence? Curr Opin Obstet Gynecol.2017 Oct;29(5):354-358. doi: 10.1097/GCO.0000000000000399. PMID: 28759461