Mastectomía contralateral profiláctica: ¿es razonable proponerla?

La mastectomía está indicada en pacientes que tienen un riesgo más alto de desarrollar cáncer de mama que el resto de las mujeres (por ejemplo, pacientes con estudios genéticos positivos para BRCA1 ó BRCA2, con lesiones mamarias premalignas, etc.). También puede estar indicado, en algunas circunstancias, para reducir el riesgo de aparición de un cáncer de mama en la mama contralateral. Existen dos tipos de mastectomía profiláctica: La mastectomía total simple: se extirpa la glándula mamaria, la areola y el pezón, pero se preserva el resto de la piel de la mama. La mastectomía subcutánea: se preserva además de la piel, la areola y el pezón. Con esta técnica no se extirpa completamente la glándula mamaria, por lo que su efecto preventivo es menor que en la mastectomía simple. La mastectomía profiláctica puede ser reconstruida de manera inmediata mediante el empleo de técnicas autólogas o mediante prótesis. La cuestión de la mastectomía contralateral profiláctica a menudo surge cuando las mujeres se deben someter o deben escoger someterse a mastectomía para el tratamiento de su cáncer de mama. En tales casos, la justificación de la mastectomía profiláctica depende del riesgo de presentación de cáncer de mama contralateral que tenga cada paciente. Históricamente, el riesgo absoluto de que los pacientes presenten un cáncer de mama contralateral fue aproximadamente 0,6% al año En aquellas mujeres con diagnóstico de cáncer de mama a una edad temprana, así como aquellas con un importante antecedente familiar de cáncer de mama también tienen más riesgo de cáncer de mama contralateral. Sin embargo, en los estudios prospectivos no se ha evaluado la mastectomía profiláctica contralateral en los criterios de valoración de cáncer relevantes, de manera que se desconoce su efecto en la sobrevida. Según la American Society of Breast Surgeons las mujeres con cáncer en una sola mama no se debieran someter a mastectomía profiláctica, a menos que la mujer esté bien informada acerca de los riesgos inherentes a la mastectomía contralateral profiláctica y tome su decisión con base en hechos y no en el temor. La forma de responder a las preguntas planteadas siempre debe depender de una Unidad de Mama que trabaje de forma multidisciplinar. Es importante explicar que el tratamiento quirúrgico completo no se debe plantear antes de la quimioterapia en pacientes con subtipos Her2 positivos o triple negativo o con Ki67 muy elevados, pues podría retrasar el tratamiento médico. Por otro lado, la radioterapia va a modificar los resultados estéticos en la mama enferma, por lo que el objetivo de simetrización se debe plantear una vez terminada ésta. De la misma forma, se debe plantear a la paciente que no se trata de sustituir la mama por una prótesis, y que para obtener resultados óptimos es muy probable la necesidad de varios actos quirúrgicos, tiempo durante el cual la reconstrucción estará incompleta. Por otra parte, para los portadores conocidos de mutación en BRCA1/BRCA2, el riesgo de presentar un cáncer de mama contralateral es hasta de 40% a 10 años y parece incrementarse con el tiempo. En el Hospital Ruber Juan Bravo creemos firmemente en la toma de decisión compartida una vez la paciente esté bien informada, ya que, dados los excelentes resultados cosméticos de la reconstrucción mamaria tras mastectomía, un creciente número de pacientes optan por la simetrización. Es cierto que esta cirugía puede no aumentar la supervivencia tras cáncer de mama, pero minimiza las oportunidades de desarrollar cáncer en la mama contralateral y disminuye las pruebas de seguimiento que precisan las pacientes operadas, además de disminuir la percepción de riesgo subjetiva de la paciente.