El proceso diagnóstico en Medicina de Familia está determinado por algunas características propias del contexto en el que trabajamos:
Presentación de las enfermedades en una fase indiferenciada.
Baja prevalencia de algunos problemas de salud.
Problemas banales y graves, en su inicio, comparten los mismos síntomas.
Valores predictivos bajos de las pruebas diagnósticas.
Alta prevalencia de síntomas orgánicos a los que es difícil asignar una etiqueta diagnóstica.
En estas condiciones, conocer las reglas que rigen la utilidad de las pruebas diagnósticas es esencial.
Además, el médico de familia, en una era de rápidos avances tecnológicos, como el resto de médicos, para diagnosticar a sus pacientes se apoya más en pruebas de laboratorio o de imagen. De este modo, da menos valor a la historia clínica, la exploración física y el conocimiento del entorno del paciente, sirva de ejemplo que entre el año 2000 y el 2006, en Medicaid, se duplicó la utilización de pruebas de imagen.
En este contexto han aflorado dos problemas que envuelven a la medicina actual: los errores diagnósticos y el sobrediagnóstico.
Se define error diagnóstico como aquel diagnóstico que no se realiza en el momento adecuado, es ignorado o es incorrecto. Los errores diagnósticos, en estos momentos, son la tercera causa de muerte en Estados Unidos.
El sobrediagnóstico es el diagnóstico de una condición de salud que no causa síntomas ni ocasiona la muerte, de forma que el paciente no se beneficia de su conocimiento. La causa más frecuente de sobrediagnóstico es el entusiasmo por el diagnóstico precoz y además, contribuyen a magnificar el problema la utilización de pruebas diagnósticas con sensibilidad muy alta y la modificación de los criterios que definen las enfermedades, con umbrales cada vez más bajos. Se estiman tasas de sobrediagnóstico de cáncer de mama en un 25 % de las mamografías, de cáncer de pulmón en un 50 % de las radiografías de tórax, y de cáncer de próstata en un 60 % de las determinaciones de PSA. En el caso del melanoma, en el transcurso de los últimos años se ha triplicado el número de diagnósticos y sin embargo la tasa de mortalidad se ha mantenido estable. Se están diagnosticando lesiones que desde el punto de vista histológico son malignas pero desde el punto de vista biológico son benignas.
El médico de familia, mediante la anamnesis, la exploración física y el conocimiento del entorno del paciente tiene que establecer una probabilidad preprueba razonable que justifique la solicitud de otras pruebas diagnósticas. No hacerlo así aumenta el riesgo de errores diagnósticos y de sobrediagnóstico. La reglas de predicción clínica pueden ayudar a elevar la probabilidad preprueba, a veces, incluso, evitando la indicación de pruebas radiológicas, como ocurre con las reglas de Ottawa en las lesiones de tobillo.
En una revisión sistemática reciente la dermatoscopia de lesiones pigmentadas y aplicación de la regla ABCD, para un punto de corte de 4,75, ha demostrado ser la más eficaz para descartar que la lesión sea un melanoma (sensibilidad = 0,85 y especificidad = 0,72). Una técnica sencilla, barata y fácil de aplicar en la consulta del médico de familia puede reducir el número de escisiones y biopsias innecesarias.
Referencias
- Harrington E, Clyne B, Wesseling N, Sandhu H, Armstrong L, Bennett H, Fahey T. Diagnosing malignant melanoma in ambulatory care: a systematic review of clinical prediction rules. BMJ Open 2017: doi: 10.1 136/bmjopen-2016-014096. http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/3/e014096.full.pdf
- Alcántara Muñoz PA, Menárguez Puche JF. Dermatoscopia en atención primaria. AMF 2013; 9: 331-339. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1151
- Zaballos P, Carrera C, Puig S, Malvehy J. Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico del melanoma. Med Cutan Lat Am 2004; 32: 3-17. http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2004/mc041b.pdf
