Con la perspectiva del aumento en las próximas décadas de las tasas de demencia y, específicamente, de la más frecuente de ellas, la enfermedad de Alzheimer (EA), existe un gran interés en la identificación de estas enfermedades en fases tempranas, prodrómicas o preclínicas, de tal modo que se puedan estudiar distintas intervenciones, incluidos nuevos agentes farmacológicos que puedan prevenir su aparición o disminuir su potencial gravedad. Además, hay una clara determinación para definir y delimitar esos trastornos y documentar hasta qué punto son útiles y válidos en distintos entornos, clínicos o de la población general.
Entre distintas iniciativas de las últimas décadas para caracterizar los síndromes que se consideran fundamentales para detectar de modo temprano el riesgo de demencias, -en los que resulta nuclear la presencia del deterioro de la capacidad amnésica y de otras facultades cognoscitivas-, ha tenido un especial éxito e impacto entre investigadores el llamado “mild cognitive impairment” o “deterioro cognoscitivo leve” (DCL), que incluso ha sido ampliamente adoptado por los clínicos y ha inducido a la Asociación Psiquiátrica Americana a incluirlo en su última clasificación oficial, el DSM-5, con la denominación de “trastorno neurocognitivo leve”.
El DCL ha sido considerado como el estado transicional entre el deterioro fisiológico de la memoria y de otras capacidades cognoscitivas que suceden en el envejecimiento normal y, en el otro extremo, los cambios patológicos y el deterioro que estas facultades sufren en los casos de demencia y, específicamente, en la EA. Y se ha extendido ampliamente el concepto de “conversión” del DCL a demencias, con unas “tasas de conversión”, que varían ampliamente en distintos estudios y son más altas en entornos clínicos.
Las ventajas de iniciativas como la de Petersen y colaboradores para enunciar el concepto de DCL son obvias (Petersen RC., 1999): se alerta a los investigadores sobre una categoría predictiva del desarrollo de las graves enfermedades demenciantes, se puede documentar ante los responsables de la salud pública, en estudios de prevalencia, la dimensión del problema (~ 8% con criterios Petersen en los individuos de más de 65 años en el Estudio ZARADEMP (Marcos G, 2016), en una muestra representativa de 5.000 mayores en Zaragoza); se facilita a los clínicos la estrategia para una posible, temprana intervención, o al menos el inicio de un cuidadoso seguimiento; y se estimulan intentos de estudiar hasta qué punto intervenciones farmacológicas, o psicosociales, serían eficaces y eficientes para prevenir el desarrollo de una demencia o por lo menos para minimizar su potencial gravedad. Desde el punto de vista investigador no existirían prácticamente inconvenientes, a no ser que en los resultados de los estudios se concluya de forma prematura sobre la utilidad clínica del constructo DCL. La nueva categoría “trastorno neurocognitivo leve” en el DSM-5 americano merece una consideración.
En opinión de este autor, la categoría no tiene suficiente apoyo empírico en la investigación reciente. Hemos documentado en el mismo Proyecto ZARADEMP que, en los individuos de 55 o más años diagnosticados de DCL en población general, las tasas de “conversión” en un periodo de 5 años están muy lejos de las comunicadas en algunas muestras clínicas. Si bien con los criterios del DSM-5 las tasas (~15%) son más altas que con los criterios de Petersen (~10%), esos mismos datos significan que la gran mayoría de individuos diagnosticados de DCL (~85%-90%) no desarrollan una demencia en un periodo de tiempo razonable. Aunque la proporción de quienes “convierten” a demencia en muestras clínicas pueda ser más altas, los hallazgos en población general son particularmente relevantes para la salud pública y en entornos como la Atención Primaria. Si nuestros datos se ratifican, la validez de la categoría se debilita de modo considerable: sería un error importante diagnosticar, y etiquetar a individuos con un trastorno que suele interpretarse como un estadio inicial de una demencia si se confirma que la gran mayoría no llegan a desarrollar esa enfermedad. La cautela en el manejo de la información clínica en esos casos es imprescindible, particularmente cuando no hay datos convincentes sobre la efectividad de medidas terapéuticas: los individuos así diagnosticados, y sus familiares, sufrirían el comprensible choque emocional al ser informados de la próxima aparición de una enfermedad potencialmente devastadora, pero que en su mayoría no van a padecer; y los clínicos y gestores de los servicios de salud recibirían una información inadecuada.
A propósito de nuestro artículo publicado Acta Psychiatrica Scandinavica (Lopez-Anton R, 2015), un editorial de J. Breitner en la misma revista (Breitner JC 2015) alerta sobre clasificaciones oficiales como las de la APA, basadas en “opiniones de consenso” que pueden llevar a consecuencias no deseadas; y sugiere que sería más adecuado sustentarse en trabajos de investigación como el que nos ocupa. Sigue siendo crucial la identificación de las demencias en fases prodrómicas o preclínicas, pero hay un camino por recorrer todavía, posiblemente con ayuda de biomarcadores.
