Una decisión delicada: ¿cuándo terminar una gestación?

En nuestra práctica diaria se nos plantea muy a menudo la difícil decisión del momento de terminar una gestación.

Por un lado, sabemos que la gestación post-término tiene unos riesgos asociados, que no sólo nos inquietan a nosotros, sino también a nuestras pacientes: el óbito fetal, la macrosomía y sus consecuencias maternas y fetales, el oligoamnios y la aspiración meconial, principalmente. Como el oligoamnios y la macrosomía tienen un razonablemente sencillo control y diagnóstico mediante la ecografía, vamos a centrarnos en el temido óbito fetal.

Hilder en 1998 nos mostró en su estudio que la mortalidad intraútero, aunque baja de por sí, comenzaba a incrementarse a partir de la semana 41-42. Y si nos atenemos al artículo de Rosenstein de 2012, parece ser que el momento de menor riesgo fetal para nacer es la semana 39. A la vista de estos datos, puede parecer que la opción correcta es finalizar los embarazos en la semana 39. Pero no debemos olvidar que esta política de inducciones electivas derivaría en un aumento de los costes económicos, un aumento de la morbimortalidad materna y en problemas de logística en los hospitales. Ya tenemos servida la controversia.

Para ayudarnos a tomar esta difícil decisión, los protocolos actuales nos marcan unas pautas muy razonables. En gestantes de bajo riesgo el momento de la finalización estaría entre las semanas 41+0 y 42+0, si bien en el caso de las multíparas con cérvix favorable se puede ofrecer desde la semana 39+0. De todos es sabida la influencia positiva que tiene en el pronóstico de una inducción el disponer de un Bishop favorable, y en estos casos se puede ser más generoso y no apurar el plazo.

Con las gestantes de alto riesgo hay protocolos específicos y mi consejo es seguirlos para evitar conflictos legales. Ya son conocidos los límites de la semana 40+0 para diabéticas, CIR  y gemelares, el de 37+0 para la preeclampsia leve y el de 34+0 para la preeclampsia grave y la rotura de bolsa pretérmino.

Pero hay muchos más factores de riesgo obstétrico y cuando concurren en la misma gestante es más difícil ponerle una fecha de terminación a su embarazo. Actualmente es una situación muy común debido al aumento de la edad de nuestras embarazadas, que ya de por sí es un factor de riesgo independiente para el óbito fetal y otras complicaciones obstétricas. En estos casos puede ser interesante aplicar alguna tabla de puntuación, como ya tienen algunos grupos (por ejemplo, la tabla UL-OTD), para ir recortando días a la fecha límite de la embarazada “ideal” conforme concurran diferentes factores de riesgo. De esta manera, la paciente sentirá un trato más personalizado y el profesional se sentirá más respaldado legalmente al aplicar unos criterios objetivos en la decisión final.