Categoría: Urología

Para determinar si una mujer ha entrado en el climaterio hay que tener en cuenta su edad, los síntomas que refiere y las irregularidades menstruales (haber transcurrido 6 meses desde el último manchado junto con la presencia de síntomas sugerentes, o bien haber estado más de un año con ausencia total de regla). Sin embargo, el diagnóstico certero lo va a dar una sencilla analítica en sangre que determine la concentración de las diferentes hormonas sexuales. En general, lo que se produce es una tendencia a la disminución de la hormona estradiol (perteneciente a los estrógenos y encargada de que la regla aparezca de forma regular), y un aumento de la hormona folículoestimulante o FSH (encargada, entre otras cosas, de regular el ciclo menstrual) (Tabla 1).

 

TABLA 1. VALORES HORMONALES POSTMENOPAUSIA
FSH	> 50 mUI/ml
LH (hormona luteinizante)	20-100 mUI/ml
Estradiol	5-20 mUI/ml
Estrona	<40 pg/ml
Progesterona	< 1 ng/ml
Testosterona	< 0,8 ng/ml

 

La atrofia vulvovaginal, o síndrome genitourinario de la menopausia (tal como lo ha reformulado la International Society for the Study of Woman,s Sexual Health y la North American Menopause Society), es un proceso crónico que experimentan hasta el 60% de las mujeres posmenopáusicas debido a un descenso en los niveles de estrógenos ^(2,3). Es un conjunto de cambios que se producen en el aparato genital y urinario de la mujer durante el climaterio. Comprende las variaciones que sufren la vagina, la vulva y la vejiga, por el descenso hormonal propio de esta etapa. Aunque ni todas las mujeres van a experimentar la misma clínica, ni la intensidad de la misma va a ser igual, sí son comunes los síntomas relatados a diario en las consultas de ginecología y que podrían resumirse en los siguientes:

Sensación de ardor, irritación y escozor en la zona genital interna.

Sequedad y falta de lubricación durante el acto sexual.

Dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia.

Síntomas urinarios, como infecciones frecuentes, urgencia miccional (o necesidad imperiosa de orinar), y dolor con la emisión de la orina.

Todo ello crea un gran disconfort en la mujer pues, a los cambios físicos, se les suma la incapacidad para llevar una vida plena a nivel sexual, hecho que va a influir negativamente a nivel psíquico y emocional. La Fisiopatología de la Atrofia Vulvovaginal (AVV) se debe a que lavagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer. La pérdida de la producción de estrógenos en la menopausia, se refleja en la fisiología vaginal y se acompaña de una serie de cambios fisiológicos que pueden reflejarse en la sintomatología que presentan algunas mujeres. Estos cambios fisiológicos incluyen:

Alteración de la maduración epitelial, con disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno.

Disminución de lactobacilos vaginales, al disminuir su sustrato.

Aumento del pH, al verse reducida la producción de ácido láctico bacteriano.

Disminución del flujo vascular, con la consecuente reducción de las secreciones de la vagina (menos trasudado).

Estos cambios ocasionan una pérdida de los pliegues rugosos vaginales y un adelgazamiento de la mucosa, debido a la reducción del soporte de colágeno del epitelio vaginal, cuya renovación disminuye al faltar los estrógenos. Todo ello conduce al conjunto de signos característicos de la atrofia vaginal, que serán los que sirvan para determinar la presencia de la condición clínica (si bien el diagnóstico se sospecha basándose en la edad, los síntomas y la historia clínica y se confirma al realizar una exploración ginecológica):⁽⁷⁾

Sequedad vaginal

Rojez de la mucosa.

Palidez.

Friabilidad.

Petequias.

Hasta ahora, la terapia hormonal ha sido el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a intensos de la atrofia vulvovaginal. El uso de terapias hormonales para prevenir o tratar desde un punto de vista etiológico la sintomatología local que surge en la posmenopausia, viene justificado por el hecho de que el trofismo del aparato urogenital femenino depende estrechamente de los estrógenos.

El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar la clínica. Para síntomas como la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con atrofia vaginal, se utilizan como tratamiento los hidratantes y lubricantes vaginales. Si no proporcionan una adecuada mejora de los síntomas, o ante síntomas moderados-intensos, se utilizarán estrógenos. Los estrógenos son los tratamientos más efectivos. En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL). La administración de estrógenos exógenos ha demostrado restaurar el pH vaginal, engrosar y revascularizar el epitelio, y aumentar la lubricación vaginal. Como resultado, la terapia hormonal (TH) sistémica es capaz de aliviar los síntomas relacionados a la atrofia vaginal, que incluyen sequedad, irritación, prurito, quemazón y dispareunia, entre otros. Existen diversas publicaciones de gran calidad científica que refrendan la indicación de la TH sistémica en el tratamiento de la atrofia vaginal, pero la mayoría de los datos disponibles al respecto son antiguos. Un metaanálisis de 58 estudios de 1998 encuentra que, entre los diferentes preparados sistémicos, solo aquellos que contienen estriol parecen ser menos efectivos. Sin embargo, existen escasas publicaciones sobre la eficacia a largo plazo de la TH sistémica a este nivel. El estudio Women’s Health Initiative (WHI) encontró que el 74% de las pacientes seguían encontrando mejoría sintomática tras un año de TH sistémica. El hecho de que hasta un 26% de las usuarias de terapia hormonal sistémica sigan experimentando sintomatología de atrofia urogenital es razón suficiente para justificar no recomendar el inicio de la TH sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivamente, prefiriendo, inicialmente, la combinación de estrógenos sistémicos y locales, especialmente cuando se emplea la TH sistémica a dosis bajas.

La terapia local (TEL) no solo obvia la mayoría de los efectos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que favorecen la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal Existen diferentes principios activos y formas galénicas disponibles en nuestro país para la administración de la estrogenoterapia local

El tratamiento con láser vaginal para GSM es de particular interés para los ginecólogos, ya que proporciona a los pacientes con historial de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivo, eventos tromboembólicos u otras contraindicaciones para la terapia hormonal, una opción de tratamiento efectiva. Actualmente, estamos en las primeras etapas de la investigación científica sobre el uso del láser en el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico, pero los datos emergentes son alentadores. La mayoría de estos estudios son estudios prospectivos no aleatorizados, pero sus datos muestran consistentemente una mejoría en los síntomas sin efectos secundarios significativos. Las pacientes que consideren el tratamiento con láser para GSM deben ser informadas de que, hasta la fecha, este tratamiento no se ha estudiado adecuadamente y que se espera que los ensayos clínicos en curso aclaren los riesgos y los beneficios. Desde nuestras unidades de ginecología regenerativa tenemos la responsabilidad de publicar nuestras series y contribuir al desarrollo de ensayos clínicos. ⁽¹¹⁾ Para la elección de la mejor opción terapéutica para la atrofia vaginal, el ginecólogo se basará en las características y síntomas individuales, los antecedentes personales, y en las preferencias de las pacientes.

1. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010;85(1):87-94.
2. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause. 2008;15(4 Pt 1):661-6.
3. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med. 2009;6(8):2133-42.
4. Berek JS, Novak E, editores. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1539 p.
5. Palacios, Santiago; Cancelo, María Jesús; Castelo-Branco, Camil; González, Silvia; Olalla MA. Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre la prevención y el tratamiento de la atrofia vaginal. Prog Obstet Ginecol 2012;55(8):408-15.
6. Menoguía Salud Vaginal, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. [Internet]. Disponible en: http://www.aeem.es/documentos/menoguias/MENOGUIASALUDVAGINAL.pdf
7. Constantine G, Graham S, Portman DJ, Rosen RC, Kingsberg SA. Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 2015;18(2):226-32.
8. Cui Y, Zong H, Yan H, Li N, Zhang Y. The efficacy and safety of ospemifene in treating dyspareunia associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2014;11(2):487-97.
9. Bachmann GA, Komi JO, Ospemifene Study Group. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010;17(3):480-6.
10. Goldstein SR, Bachmann GA, Koninckx PR, Lin VH, Portman DJ, Ylikorkala O, et al. Ospemifene 12-month safety and efficacy in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy. Climacteric. 2014;17(2):173-82.
11. Lang P¹, Karram M. Lasers for pelvic floor dysfunctions: is there evidence? Curr Opin Obstet Gynecol.2017 Oct;29(5):354-358. doi: 10.1097/GCO.0000000000000399. PMID: 28759461

Miguel Ángel González Viejo.– El avance en los diseños, el uso de nuevos pies protésicos, la aplicación de microprocesadores en la rodilla y tobillo, la mejora de los materiales utilizados y la investigación ha mejorado la operatividad y la funcionalidad con las nuevas prótesis.

Respecto a las órtesis, la mayoría de ellas para aplicación en las extremidades inferiores se ensamblan con componentes estructurales estándar, pero los fabricantes de estos que deberían estar seguros de que no fallarán ni causarán daño al usuario, no participan en el suministro al usuario final, sólo en el diseño. La aplicación se realiza a través de los técnicos ortopédicos, por indicación de médicos, por eso el desarrollo de órtesis ha ocurrido, en gran medida, por la evolución más que por métodos de ingeniería formal. En particular, el diseño formal se ha visto obstaculizado por la falta de información sobre las fuerzas y los momentos aplicados durante la deambulación, por esto los análisis de la marcha, establecidos sin necesidad de transductores de medición de carga, ha permitido recopilar información que ha servido para el nuevo diseño por parte de los ingenieros de las nuevas órtesis.

 

 

M. A. G. V. – La presentación de un máster en Órtesis, Prótesis y Ayudas Técnicas viene dada por que la evolución en este amplio campo, y que organizado por y a través de expertos en discapacidad, médicos rehabilitadores y profesionales afines, aportará un bagaje de conocimientos, competencias y habilidades para actualizar los conocimientos de las indicaciones, usos, complicaciones y efectividad de los mismos

 

M. A. G. V. – Poner a disposición de los profesionales de lengua española que tratan pacientes con discapacidad, y que precisan aplicación de prótesis, órtesis y/o ayudas técnicas, una herramienta de conocimientos, eminentemente práctica y actualizada con las garantías académicas que aporta la universidad y la flexibilidad y practicidad de una plataforma que tiene como misión el desarrollo profesional liderada por expertos en el conocimiento.

 

M. A. G. V. – A todos aquellos profesionales sanitarios que actúan en la atención a personas con discapacidad: médicos rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, reumatólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y enfermeras y todos aquellos licenciados que tengan interés en el tratamiento de la discapacidad.

Masters Relacionados

El pronóstico ha sido desde los tiempos de Hipócrates una de las competencias básicas de un médico. En la medida en que la medicina a lo largo del siglo XX fue poniendo cada vez más énfasis en la curación de las enfermedades, los aspectos pronósticos fueron un poco relegados. Especialmente los referentes al pronóstico vital de las enfermedades progresivas e incurables. Esto acabó produciendo que las enfermedades fueran tratadas de la misma forma, independientemente de la fase de la enfermedad.

En los últimos años se han descrito con claridad las trayectorias al final de la vida en los diferentes tipos de patologías. Mientras los pacientes oncológicos permanecen con un aceptable estado funcional y con relativamente pocos síntomas hasta la fase final de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes no oncológicos el deterioro funcional y la sintomatología importante aparece desde estadios más tempranos. Estas diferentes trayectorias de enfermedad han hecho siempre mucho más difícil predecir la supervivencia en pacientes no oncológicos y es la razón fundamental para que los cuidados paliativos se hayan desarrollado, hasta hace pocos años casi exclusivamente, en pacientes oncológicos.

La inclusión de una perspectiva paliativa en la atención a pacientes con enfermedad avanzada puede mejorar los cuidados prestados a esos enfermos. Podrían evitarse medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste permitiendo focalizar más la atención en la calidad de vida. Una adecuada predicción de la supervivencia resulta esencial por cuatro razones fundamentales:

Permite la selección adecuada de pacientes en los diferentes programas y recursos.

Ayuda a establecer objetivos de cuidados y el mejor lugar para llevarlos a cabo.

Facilita la toma de decisiones tanto a los profesionales sanitarios como a los propios pacientes y sus familias.

Los pacientes y familiares quieren saber lo que pueden esperar en la evolución de la enfermedad.

Hay una serie de parámetros que debemos tener siempre en cuenta en nuestras consultas a la hora de predecir supervivencia:

1. Impresión clínica. La predicción clínica de supervivencia tiene un indudable valor. En los últimos años se ha demostrado el valor pronóstico de la cuestión sorpresa (¿le sorprendería la muerte de este paciente en el próximo año?). Sin embargo, esta predicción está muy condicionada por la experiencia del profesional y su relación con el paciente y conocemos la clara tendencia a sobrestimar la supervivencia. Aunque permite una cierta discriminación de los pacientes no debe ser utilizada como parámetro aislado.
2. Estado funcional. La evaluación mediante escalas geriátricas o específicamente de paliativos del estado funcional muestra una buena correlación con la supervivencia. Por tanto, siempre debemos utilizar alguna de estas escalas en nuestra práctica clínica en pacientes con enfermedades avanzadas.
3. Signos y síntomas clínicos. Algunos síntomas y signos clínicos están claramente relacionados con el pronóstico. Entre ellos es importante tener en cuenta los parámetros nutricionales y el delirium
4. Datos analíticos. Varios parámetros analíticos han sido claramente establecidos como valores pronósticos. Los marcadores que han mostrado más consistencia en los distintos estudios han sido la leucocitosis, la linfopenia, la elevación de la LDH, la hipoalbuminemia, la elevación de la PCR y las alteraciones del sodio.

 

En la actualidad, está claro que estos parámetros deben manejarse de forma conjunta utilizando índices pronósticos que nos ayuden a predecir la supervivencia. Algunos de estos índices están ya bien establecidos en la práctica clínica como el PaPScore o el PPI, pero en los últimos años se están llevando a cabo múltiples estudios que tratan de describir los índices pronósticos más adecuados a utilizar en cada contexto clínico.

En cualquier caso, a pesar de la importancia que tiene adecuar nuestros tratamientos y cuidados a las distintas fases de la enfermedad siempre debe quedar claro que la imprecisión es inherente al establecimiento de un pronóstico. Debemos aprender a transmitir a nuestros pacientes la imprecisión de los pronósticos que realizamos.

 

Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations–a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005 Sep 1; 23(25):6240-8.

Simmons CPL, McMillan DC, McWilliams K Prognostic Tools in Patients with Advanced Cancer: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2017 May; 53(5):962-970

Smith AK, White DB, Arnold RM. Uncertainty–the other side of prognosis. N Engl J Med 2013 Jun 27; 368(26):2448-50.

Se podría decir que los procesos por los que los médicos llegan a realizar diagnósticos son propios para cada médico, pero básicamente se postulan dos formas de aproximación diagnóstica (1,2). Una forma analítica en la que el médico sigue un proceso de reflexión y análisis de las probabilidades (3) de los diferentes diagnósticos basándose en la presencia y ausencia de signos y síntomas (el teorema de Bayes y análisis de regresión lo representaría de forma matemática). Y una forma “heurística” o mediante atajos, en la que el clínico usa el reconocimiento de patrones que conforman los casos en su experiencia previa. Esta última parece ser la forma más utilizada en la práctica clínica (4). Probablemente, lo que más se acerca a la realidad, es una mezcla de ambas formas de razonamiento, tanto en los médicos de familia como en aquellos médicos que trabajan en un ámbito hospitalario.

A pesar de razonar de igual manera, concedemos diferente relevancia al diagnóstico unos y otros. A mi juicio, debido a que en Medicina de Familia tenemos prioridades diferentes en cuanto al paciente y a la población.

En segundo lugar, porque los pacientes son diferentes. En torno a un 40% de los pacientes que entran por la puerta de la consulta del médico de familia no serán susceptibles de ser etiquetados con el diagnóstico de una enfermedad (disease), pero son pacientes que sufren. Son aquellos pacientes que tienen dolencias (illness) en términos de McWinney. Serían aquellos pacientes que presentan signos y síntomas derivados de sus circunstancias biológicas, familiares y sociales que no cumplirían con los estándares de diagnóstico de una enfermedad concreta.

También porque las patologías que vemos en Atención Primaria habitualmente están en el inicio de su evolución, con signos y síntomas muy inespecíficos y por lo tanto más difíciles de reconocer. En otras ocasiones son procesos autolimitados en los que no llegamos a realizar un diagnóstico. Existen muchos otros factores que condicionan la relatividad del diagnóstico en Atención Primaria, como son la comorbilidad en nuestros pacientes, lo cual hace que el médico siempre esté preguntándose qué es lo importante y qué es lo urgente, modificando las prioridades de tratamiento. Las características propias de nuestro entorno laboral, hace que el médico de familia sea más nítidamente un especialista en comunicación y en exploración física, mientras que los médicos hospitalarios fían cada vez más territorio a las exploraciones complementarias y a la tecnología, buscando la precisión diagnóstica. La mayor presión asistencial y la falta de tiempo en las consultas del médico de familia son también factores que determinan que se prime la relevancia clínica versus el rigor científico.

Hace más de 50 años, Crombie ya percibía algunas de estas diferencias (5) y hacía hincapié en que el aspecto más importante para el médico de familia, sería la utilidad práctica de diagnosticar para indicar un tratamiento correcto (incluyendo la actitud expectante). El médico de familia da menos importancia a las otras dos vertientes del diagnóstico, esto es, al interés científico y a la perspectiva académica que permite poner nombre y apellidos a una patología concreta en una clasificación precisa. Cuando el médico de familia comienza a ejercer, pronto se da cuenta de que los métodos tradicionales de diagnóstico (anamnesis y exploración por órganos, aparatos y sistemas, después el diagnóstico diferencial, las pruebas complementarias y el juicio diagnóstico final) no le sirven en la práctica clínica por falta de rentabilidad en consultas de 7 minutos (6). De este modo, comienza el aprendizaje particular de cada médico para hacer frente a las consultas propias de su entorno y añadiría que con la asimetría que cada paciente requiere. Por poner un ejemplo, hay diferencias notables en las características de las consultas en un centro de salud de Pozuelo de Alarcón y otro en Orcasitas. No es igual la estructura de una primera consulta por una alteración del estado de ánimo que por tos y fiebre o por disnea o por astenia.

Desde nuestro punto de vista no siempre hay que llegar al diagnóstico de una enfermedad concreta, sino que en muchas ocasiones es más importante saber qué entidades no tiene el paciente. Descartar patologías con un pronóstico grave. En otras ocasiones detectar situaciones que sean susceptibles de modificar el curso de la patología, y por tanto el pronóstico, con una intervención médica. Comienza a haber literatura que avala que esta forma de trabajar, propia del médico de familia, es mejor para el paciente (7). Consisten en modelos de práctica clínica que van más allá de la enfermedad y el diagnóstico, y que incorporan una mayor gama de información haciendo primar el pronóstico y la probabilidad de resultados futuros frente a la tiranía dicotómica (enfermedad si/enfermedad no) del diagnóstico.

Otra característica, en mi opinión, de la Atención Primaria con respecto al proceso diagnóstico es la menor rigidez de la sospecha diagnóstica, que permite mayor agilidad en los cambios, cuando la evolución (tanto de los signos como de lo que refiere el paciente) o las pruebas diagnósticas así lo indican. Quizás porque el grado de incertidumbre siempre es mayor en nuestro ámbito y nos curte en el fracaso diagnóstico cuando no somos flexibles. Hace unos años fue publicado un estudio en JAMA (8) que debería hacernos reflexionar con humildad sobre este aspecto. Se propuso a una serie de internistas realizar un diagnóstico de cuatro casos clínicos calibrados según su grado de dificultad (dos casos fáciles y dos difíciles). Se les mostraba la información de forma secuencial (eran casos reales) y se les daba la información necesaria para el diagnóstico y se les pedía que solicitasen nuevas pruebas o la opinión de otros especialistas para su resolución. El diagnóstico correcto se realizó en el 53% de los casos fáciles y solo en el 6% de los difíciles. Pero lo peor es que estaban convencidos de que su diagnóstico era el correcto, con una confianza de 7,2 sobre 10, en los casos fáciles y de 6,4 en los difíciles, lo que les inducía a no pedir opinión a ningún compañero, ni otras pruebas complementarias. No parece pues, que nos vaya peor con nuestra forma de actuar.

El médico de familia sabe que los síntomas son mucho más que la precisa etiqueta diagnóstica en la que a veces acaban, y que el enfoque dualista entre síntomas físicos y psíquicos es poco práctico. Los síntomas son más de la mitad de todas las consultas ambulatorias. Hace tres años aparecía publicado en el Annals of Internal Medicine (9) una revisión de la literatura sobre los síntomas, en la que se decía que en un tercio de los casos no encontraremos una explicación basada en el concepto de enfermedad y desaparecerán en las siguientes semanas, pero que en torno al 20-25% se cronificarán o serán recurrentes. Los síntomas que responden a  causas graves suelen ser detectados en la evaluación inicial y estadísticamente rara vez aparecen en el seguimiento a largo plazo. Este estudio concluía que la anamnesis y la exploración física aportaban entre el 73 y el 94% de la información diagnóstica relevante, y que la comunicación con el paciente tiene un valor terapéutico al dar una explicación y pronóstico probable al síntoma. La presencia de síntomas que no llegan a un diagnóstico o la falta de una adecuada comunicación con el paciente, producen preocupación y un bajo nivel de satisfacción con la consulta (10).

En el ejercicio de la práctica clínica en medicina de familia perseguir el diagnostico “absoluto” es una pérdida de tiempo y esfuerzo. En muchas ocasiones nos lleva a medidas diagnósticas y terapéuticas inapropiadas y no pertinentes. En otras ocasiones el diagnóstico obedece a otros intereses. Si hacemos un ejercicio de sinceridad, cuántas veces hemos visto diagnósticos en informes que no cree ni el propio médico que lo emite, pero que busca gestionar la urgencia y la demanda del hospital de modo razonable, a la espera de la evolución del cuadro (infección urinaria en paciente anciano que acude al hospital por síntomas inespecíficos, en el que no se encuentra nada, excepto leucocituria asintomática).

En Atención Primaria disponemos de algunas herramientas para minimizar los problemas con el diagnóstico (riesgo de error diagnóstico, el sobrediagnóstico y el diagnostico inapropiado). Una es la longitudinalidad que permite conocer la evolución del paciente mediante seguimiento; hacia la curación, hacia la aparición de nuevos signos y síntomas que hagan replantearse o afirmarse en nuestra sospecha diagnóstica, o hacia la aparición de complicaciones y secuelas. Otra es el conocimiento no sólo de los antecedentes del paciente, sino también de su contexto familiar y social, que permite al médico de familia priorizar problemas y dar apoyo a la relativización de diagnósticos. Aunque como es lógico, todavía hay mucho camino por recorrer en cuanto a la gestión del riesgo para el paciente y la prevención de errores diagnósticos en todos los ámbitos (11).

Últimamente, y sobre todo apoyándose en la genética, se ha acuñado el término “medicina de precisión”, en la que se intenta pormenorizar el diagnóstico hasta límites que en mi opinión son absurdos. Se busca un rigor científico que poco tiene que ver con el pronóstico y nada con la relevancia clínica. Sería la antítesis de la medicina centrada en el paciente y por consiguiente de la Atención Primaria. En realidad, la genética lo que nos dice es que se necesita la muerte del individuo para perpetuar la especie. Sin embargo, otros la ven como la oportunidad de torcerle el brazo a los procesos degenerativos y de envejecimiento. Sólo el tiempo nos dirá el alcance de esa llamada precisión.

Por el momento nosotros, cada vez más, gestionamos incertidumbres. Un hermoso privilegio que nos acerca al espíritu de aquellos que nos precedieron.

 

1. Kevin W. Eva What every teacher needs to know about clinical reasoning.  Educación Médica 2005; 8(2): 59-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132005000200003
2. Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: Implications for the rationality debate. Behav Brain Sci. 2000;23:645—65. Disponible en: http://psy2.ucsd.edu/~mckenzie/StanovichBBS.pdf
3. Elieson SW, Papa FJ. The effects of various knowledge formats on diagnostic performance. Acad Med 1994; 69 (Suppl.): S81-3.
4. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: Origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013; Suppl 2:ii58—64. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786658/
5.  Crombie D.L. Diagnostic Process. J. Coll. Gen. Pract., 1963, 6, 579. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1878168/pdf/jcgprac00013-0081.pdf
6. Hull, F. M. Diagnostic pathways in general practice. J R Coll Gen Pract. 1972 Apr; 22(117): 241–258. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2156671/
7. Croft et al. The science of clinical practice: disease diagnosis or patient prognosis? Evidence about “what is likely to happen” should shape clinical practice. BMC Medicine (2015) 13:20. Disponible en: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0265-4
8. Ashley N. D. Meyer, PhD; Velma L. Payne, PhD, MBA; Derek W. Meeks, MD; Radha Rao, MD; Hardeep Singh, MD, MPH. Physicians’ Diagnostic Accuracy, Confidence, and Resource Requests. A Vignette Study. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1952-1959. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1731967
9.  Kroenke  K. A Practical and Evidence-Based Approach to Common Symptoms: A Narrative Review. Ann Intern Med.2014;161:579-586. Disponible en: http://annals.org/aim/article/1916824/practical-evidence-based-approach-common-symptoms-narrative-review
10. Rosendal M, Carlsen A H, Rask M. Symptoms as the main problem: a cross-sectional study of patient experience in primary care. BMC Family Practice (2016) 17:29. Disponicle en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4785648/pdf/12875_2016_Article_429.pdf
11. Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball. Authors: Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Dec 29. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK338596/pdf/Bookshelf_NBK338596.pdf