[ ESPECIALIDADES ]

Los síntomas cognitivos se incluyen como criterio clave para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor (TDM) tanto en el DSM-IV-TR y DSM-V como en la clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (ICD-10).

En el DSM-V esos criterios incluyen una disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o la indecisión casi cada día y un retardo psicomotor o agitación percibido y objetivable. En la CIE-10, estos criterios incluyen una disminución de la capacidad para concentrarse y marcado retardo psicomotor o agitación.

Sabemos que los pacientes con frecuencia se quejan de problemas cognitivos. Se quejan de problemas de memoria y concentración y también tienen problemas de capacidad de organización, así como de velocidad de procesamiento. Por lo tanto, todos los ámbitos se ven afectados. No sólo se pueden identificar en la práctica clínica, sino que también se evidencia en investigación que las dificultades cognitivas son algo común y persistente. Persisten, incluso, tras la resolución de otros ámbitos de la depresión, como el estado de ánimo bajo. Estas quejas cognitivas a menudo interfieren en las actividades diarias, condicionan problemas en el entorno laboral, en el entorno doméstico y en el entorno social. Que determinen el resultado funcional, pone de manifiesto la relevancia de la cognición y la depresión. Se calcula que entre un 60 % y un 90 % de los pacientes notifican y/o presentan disfunción cognitiva durante una depresión y hasta un 50 % de los pacientes continúa presentando problemas cognitivos una vez se consigue la remisión.

Preguntas como:

“¿Tiene dificultades para tomar decisiones en casa o en el trabajo y, si es así, por qué?”. La toma de decisiones es una función ejecutiva clásica.

“¿Tiene problemas para leer el periódico?”

“¿Tiene problemas para leer apuntes?”.

“¿Tiene problemas para seguir los programas de televisión o las conversaciones?”. Estos son elementos clave de la concentración y de la atención, que son otras funciones cognitivas clásicas.

Otra pregunta clave tiene que ver con el área de la memoria, por ejemplo: “¿suele extraviar cosas como las llaves, suele tener dificultad para recordar nombres, artículos de la compra o se olvida de tareas domésticas?”.

Y finalmente; “¿tiene dificultades para iniciar o finalizar tareas comunes, ya sea en casa o en el trabajo?.

Estas preguntas tienen la finalidad de identificar áreas como la motivación, la resolución de problemas, la indecisión y la organización, que son funciones ejecutivas clásicas y tareas cognitivas frías. Estas simples preguntas pueden proporcionarnos mucha información.

Las áreas comúnmente afectadas son:  la atención (alteración de la concentración), la memoria (olvidos, no encontrar las palabras), la función ejecutiva (dificultad para tomar decisiones, planificar, priorizar, hacer múltiples tareas) y la velocidad psicomotora (lentitud en las respuestas, enlentecimiento).

Algunos de los nuevos antidepresivos, como Vilazodona o Vortioxetina, los fármacos llamados “multimodales”, inciden específicamente en estos síntomas cognitivos.

La base neurobiológica de la cognición es compleja y se ven involucradas muchas regiones del cerebro (la corteza prefrontal, el núcleo caudado, el núcleo accumbens, el hipocampo, la amígdala) y múltiples neurotransmisores (la serotonina, la dopamina, la noradrenalina, el glutamato, la histamina, la acetilcolina). Se cree que las funciones ejecutivas (por ejemplo, la atención selectiva, el control inhibitorio, la planificación, la memoria de trabajo) están controladas principalmente por la corteza prefrontal (CPF) y las conexiones con el tálamo y los núcleos basales. En pacientes con TDM, los cambios estructurales en el hipocampo se han relacionado con la falta de memoria. De hecho, se ha sugerido que incluso antes que el TDM se manifieste, la memoria episódica deficiente (que se cree se sustenta en el hipocampo) podría ser un marcador de vulnerabilidad para la depresión. La imagen funcional de los pacientes con depresión muestra anomalías constatadas en la corteza prefrontal, incluyendo áreas como la corteza dorsolateral prefrontal que están implicadas en el control cognitivo de las emociones.


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]

Aunque la pie es un órgano accesible a la inspección, el desarrollo de las técnicas de imagen en los últimos años en Dermatología, que eviten biopsias y aumenten la habilidad del clínico para el diagnóstico no invasivo, han supuesto una de las mayores revoluciones junto con el uso de los fármacos biológicos.

La dermatoscopia y el desarrollo de los patrones dermatoscópicos ha supuesto un avance que se traduce en la disminución de las biopsias y las extirpaciones en los pacientes con lesiones melanocíticas. Su aplicación en patología inflamatoria y la descripción de los nuevos patrones en patología inflamatoria y vascular permitirán en un futuro reducir también las biopsias al mínimo.

La microscopía confocal permite aumentar la resolución a nivel celular en tumoraciones cutáneas y en lesiones inflamatorias. Su rápido desarrollo en los últimos 5 años hace que sea una técnica que cuando alcance una masa crítica de usuarios y centros complementará los servicios de imagen en los departamentos de Dermatología. En ese sentido la aplicación de tinciones en microscopía confocal facilitará la labor al clínico y al cirujano para obtener imágenes a resolución histológica en quirófano.

La ecografía cutánea, como aplicación de la ecografía a la piel ha supuesto un desarrollo en los últimos 3 años inesperado. Su accesibilidad y disponibilidad hace que sea la técnica de elección en lesiones subcutáneas y que aporte información valiosa en patología inflamatoria y tumoral cutánea. Las nuevas técnicas como la elastografía y los contrastes ecográficos permitirán una caracterización más precisa de las lesiones evitando extirpaciones innecesarias y ofreciendo un pronóstico para las lesiones en el mismo momento del diagnóstico.

La teledermatología ha supuesto un enorme avance en la manera de entender la relación médico-paciente en Dermatología. Es mediante las técnicas de imagen como la entrevista remota puede llevar a tener más datos complementarios  del paciente. Su aplicación en la clínica habitual se va imponiendo como método para facilitar el acceso a los pacientes con necesidades especiales o para priorizar procesos urgentes en Dermatología.

La aplicación de la fotónica y la espectrometría a la piel están en la vanguardia de la investigación en este momento en Dermatología. Ambas permiten la caracterización de las moléculas de los tejidos cutáneos ofreciendo la posibilidad de una “ bioquímica” no invasiva en Dermatología y en investigación de enfermedades y tratamientos cutáneos.

Los principales factores que llevarán al establecimiento de estas técnicas en clínica diaria son el conocimiento de la comunidad clínica de los mismos y el que una masa crítica de usuarios adopte estas técnicas para abaratar los procesos industriales de producción.  En este sentido una colaboración de la industria con los clínicos es fundamental para entender las necesidades y expectativas de ambas partes.


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

Avances en el tratamiento del cáncer

30 de diciembre de 2020 |
[ ESPECIALIDADES ]

El cáncer es un problema sanitario de primera magnitud en los países occidentales. Según los últimos datos de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), en el año 2015 se diagnosticaron en España 247.771 nuevos casos de cáncer y 106.034 pacientes fallecieron por esta enfermedad.  Además, la incidencia por cáncer continúa aumentando debido, sobre todo, al envejecimiento de la población y a los cambios en los hábitos de vida. El cáncer más frecuente en nuestro país es el cáncer colorrectal, si sumamos ambos sexos. En el varón es el cáncer de pulmón seguido del cáncer de próstata, mientras que en la mujer el tumor más frecuente es el cáncer de mama seguido del cáncer de colon. El cáncer de pulmón es el que más muertes provoca en ambos sexos y en el varón, mientras que en la mujer es el cáncer de mama. En definitiva, en nuestro país, el cáncer es la primera causa de mortalidad en hombres y la segunda en las mujeres. Se espera que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 2 hombres desarrollen cáncer a lo largo de su vida.

Afortunadamente, las posibilidades de curación están aumentando en los últimos años y si en 1997 se acercaban al 40% de los pacientes diagnosticados, en la actualidad son de casi el 60%. Todo ello se está produciendo gracias a los avances en el campo de la prevención primaria y secundaria, al gran desarrollo tecnológico y a una mejor comprensión de la biología molecular del cáncer.

Los avances tecnológicos de los últimos años están siendo realmente impresionantes, adaptándose a la práctica clínica con rapidez:

Laboratorio: la estandarización de técnicas inmunohistoquímicas ha mejorado la caracterización histológica de los tumores. El desarrollo de la tecnologia del microarray o la secuenciación, nos esta permitiendo identificar las alteraciones genéticas que podemos utilizar para mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de los tumores.

Radiología: el avance en las tecnologías (TAC, RM, PET) permite un mejor estadiaje de los pacientes y la selección del tratamiento más adecuado.

Cirugía: la cirugía robótica y laparoscópica, así como mejores medidas de soporte, están mejorando tanto la morbi como la mortalidad quirúrgica.

Radioterapia: los avances tecnológicos producidos para la irradiación de los pacientes (IMRT, Braquiterapia de altas dosis, etc), están mejorando su eficacia y disminuyendo la toxicidad.

Pero quizás los avances más importantes se están produciendo en el conocimiento y comprensión de los mecanismos moleculares implicados en el inicio, desarrollo y metastatización de los cánceres, gracias al progreso en biología molecular y genética del cáncer. Me voy a limitar a comentar lo que para mí han supuesto verdaderos cambios revolucionarios:

Cambios en el conocimiento de la célula tumoral, con la identificación de múltiples vías de señalización intracelular que facilitan el proceso de crecimiento celular. Estas vías de señalización están reguladas por redes de señalización intracelular especializadas, pero interconectadas entre sí y con el microambiente. Uno de los aspectos mas importantes en la comprensión de la biología molecular del cáncer fue el reconocimiento de las capacidades (Hallmarks) que la célula benigna debe adquirir para poder malignizarse y que fueron descritas por Hanahan & Weinberg en el año 2000 y complementadas en el 2011 (división celular indefinida, insensibilidad a factores supresores de crecimiento, invasión y metástasis, proliferación celular autónoma, inducir angiogénesis, evadir la apoptosis, evitar la destrucción inmune, modificar el metabolismo celular, permitir la inflamación promovida por el tumor, permitir las mutaciones e inestabilidad genómica). La mayoría de los tumores malignos requieren la disregulación de uno o varios de estos procesos para crecer, invadir y metastatizar.

La secuenciación del genoma humano y del TCTA (The Cancer Tumor Atlas). Hemos aprendido que la mayoría de tumores tiene una carga mutacional muy importante y que para que una célula sana se transforme en otra cancerosa son necesarios varios pasos, y la mayor parte de ellos incluyen mutaciones en los genes.

El tratamiento dirigido a dianas moleculares. La biología molecular ha permitido identificar mejor las diferentes patologías y subclasificarlas en subgrupos más homogéneos tanto pronósticos como predictivos. Así, por ejemplo, hoy sabemos que existen al menos cuatro tipos de cánceres de mama: Luminal A y B, Her2 y triple negativo, que tienen distinto pronóstico y distinto tratamiento. Muchas de las alteraciones moleculares detectadas constituyen verdaderos biomarcadores. También han permitido identificar nuevas dianas terapéuticas, inhibiendo los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo de las capacidades adquiridas por la célula para trasformarse en maligna y bloqueando las vías de señalización tumoral. Y así en los últimos años se han desarrollado más de 60 fármacos capaces de inhibir dianas moleculares, algunos de ellos de gran eficacia (Herceptin, Rituximab, Glivec, Erlotinib, Sunitinib, Crizotinib, Vemurafenib, etc.).

La biopsia líquida: se basa en que los tumores liberan fragmentos de ADN tumoral al torrente sanguíneo, los cuales pueden ser detectados con tecnología de alta sensibilidad. La biopsia clínica puede ser de gran utilidad en la práctica clínica en el diagnóstico precoz del cáncer, la determinación de mutaciones del tumor para la toma de decisiones terapéuticas, la detección precoz de la recurrencia, la predicción de respuesta al tratamiento y para valorar el desarrollo de resistencias adquiridas.

La inmunooncología. En estos últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de los mecanismos inmunológicos que tiene el tumor para evadir el sistema inmunitario del individuo. Hoy sabemos que existe un ciclo con unos pasos necesarios para que a partir de la secreción de antígenos por el tumor y tras su presentación a la célula inmune, ésta se active, pase al torrente sanguíneo, reconozca a la célula tumoral y provoque su muerte. Cada uno de estos pasos está condicionado por factores moleculares concretos, algunos de los cuales ya pueden ser activados o inhibidos en la actualidad. Por ejemplo, el descubrimiento de la existencia de unas moléculas (Checkpoints: CTLA-4, PD1 y PDL-1) capaces de bloquear la activación de las células inmunes, ha permitido el desarrollo de fármacos capaces de inhibir estas moléculas y por tanto de activar las células inmunes. El primer fármaco comercializado fue el Ipilimumab (antiCTLA-4), para el tratamiento del melanoma metastásico. Actualmente existen ya 6 fármacos comercializados anti-checkpoints en diferentes tumores: melanoma, pulmón, riñón, vejiga, cabeza y cuello y enfermedad de Hodgkin, en los que han demostrado tener una elevada eficacia y, sobre todo, se están observando largos supervivientes en algunos tumores en porcentajes (30-40%) hasta ahora nunca vistos. Actualmente, se están explorando otras modalidades de inmunoterapia contra el cáncer, entre las que podríamos destacar la inmunoterapia adoptiva con CAR T Cell (Chimeric Antigen Receptor), en la que, tras la extracción de células T, y mediante ingeniería genética, se modifica el receptor del Ag.

Aunque los progresos realizados y descritos en el campo de la Oncología son enormes,  aún son muchos los retos que quedan para seguir avanzando en las posibilidades de curación de esta enfermedad.


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

Ondas de choque: terapia regenerativa

30 de diciembre de 2020 |
[ ESPECIALIDADES ]

La aplicación de ondas de choque extracorpóreas (ESWT en inglés extracorporeal shockwave therapy) en medicina empezó en los años 80 del pasado siglo con el uso de la litotricia en el tratamiento de cálculos renales. La  utilización industrial e inicio en aplicaciones médicas se basó en los efectos mecánicos de las ondas acústicas.

El tratamiento con ESWT ha demostrado su eficacia en diversas patologías musculoesqueléticas, en las que existe evidencia también de su eficiencia. En pseudoartrosis y fracturas con retraso de consolidación mejoran la consolidación ósea y disminuyen el dolor, recuperando funcionalidad. Indicaciones con evidencia científica son, entre otras, la tendinopatía calcificante del hombro, la fasciopatía plantar o la epicondilopatía.

Pero además, múltiples estudios han demostrado que su aplicación correcta a dosis adecuadas genera regeneración tisular, poniendo de manifiesto los efectos biológicos de las ESWT. Se produce una neoangiogénesis, con incremento y homogenización de los vasos, así como un aumento y liberación de factores de crecimiento, que explicarían el efecto terapéutico, por ejemplo, en úlceras cutáneas.

Las ESWT inducen la estimulación de la diferenciación de células mesenquimales. Incrementan, asimismo, la secreción de: substancia P, óxido nítrico (eNOS – endotelial Nitric Oxide Synthase), Prostaglandina E2, BMP (Bone Morphogenic Proteins), PCNA (Proliferating Cell Nuclear Antigen). Es decir, el efecto biológico que producen las ESWT es fundamental para comprender las indicaciones terapéuticas que se han demostrado y sobre las que se está investigando.

En la actualidad, los mecanismos de acción de las ESWT se basan en una respuesta biológica en el tejido tratado, mediante mecanotransducción. La regeneración de tejidos está mediada además, por un aumento en la producción de colágeno, a partir de factores de crecimiento.

Datos experimentales y ensayos clínicos de pequeño tamaño sugieren que el uso de ESWT en la revascularización del miocardio. En un estudio prospectivo publicado recientemente, se trataron con ESWT a 72 pacientes con angina refractaria a pesar de una terapia médica óptima, confirmándose efectos beneficiosos a largo plazo, reduciéndose las hospitalizaciones y la necesidad de fármacos y mejorando la calidad de vida.

La ISMST (International Society for Medical Shockwave Treatment https://www.shockwavetherapy.org ) mantiene actualizadas las indicaciones aprobadas, con evidencia contrastada, uso clínicos frecuentes empíricos e indicaciones excepcionales, basadas en opinión de expertos. Dentro de este último apartado, se encuentra el uso de ESWT como tratamiento de la espasticidad, en adultos y pero también en niños. Diversos estudios randomizados y cegados, han obtenido resultados positivos, con mínimos efectos secundarios, en el manejo de la espasticidad tanto en extremidad inferior como superior en niños afectos de parálisis cerebral.

Kenmoku y cols estudiaron el efecto de las ESWT en la unión neuromuscular en ratas demostrando que inducía degeneración de receptores de acetilcolina, regenerándose posteriormente. Estos resultados son similares a la inhibición de transmisión neuromuscular que resulta de la aplicación de toxina botulínica.

Sin embargo, no se puede recomendar el uso sistematizado de ESWT en la espasticidad hasta que el grado de evidencia sea superior. Diversos grupos de investigadores siguen trabajando en esta indicación.


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]

Para determinar si una mujer ha entrado en el climaterio hay que tener en cuenta su edad, los síntomas que refiere y las irregularidades menstruales (haber transcurrido 6 meses desde el último manchado junto con la presencia de síntomas sugerentes, o bien haber estado más de un año con ausencia total de regla). Sin embargo, el diagnóstico certero lo va a dar una sencilla analítica en sangre que determine la concentración de las diferentes hormonas sexuales. En general, lo que se produce es una tendencia a la disminución de la hormona estradiol (perteneciente a los estrógenos y encargada de que la regla aparezca de forma regular), y un aumento de la hormona folículoestimulante o FSH (encargada, entre otras cosas, de regular el ciclo menstrual) (Tabla 1).

 

TABLA 1. VALORES HORMONALES POSTMENOPAUSIA
FSH > 50 mUI/ml
LH (hormona luteinizante) 20-100 mUI/ml
Estradiol 5-20 mUI/ml
Estrona <40 pg/ml
Progesterona < 1 ng/ml
Testosterona < 0,8 ng/ml

 

La atrofia vulvovaginal, o síndrome genitourinario de la menopausia (tal como lo ha reformulado la International Society for the Study of Woman,s Sexual Health y la North American Menopause Society), es un proceso crónico que experimentan hasta el 60% de las mujeres posmenopáusicas debido a un descenso en los niveles de estrógenos (2,3). Es un conjunto de cambios que se producen en el aparato genital y urinario de la mujer durante el climaterio. Comprende las variaciones que sufren la vagina, la vulva y la vejiga, por el descenso hormonal propio de esta etapa. Aunque ni todas las mujeres van a experimentar la misma clínica, ni la intensidad de la misma va a ser igual, sí son comunes los síntomas relatados a diario en las consultas de ginecología y que podrían resumirse en los siguientes:

Sensación de ardor, irritación y escozor en la zona genital interna.

Sequedad y falta de lubricación durante el acto sexual.

Dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia.

Síntomas urinarios, como infecciones frecuentes, urgencia miccional (o necesidad imperiosa de orinar), y dolor con la emisión de la orina.

Todo ello crea un gran disconfort en la mujer pues, a los cambios físicos, se les suma la incapacidad para llevar una vida plena a nivel sexual, hecho que va a influir negativamente a nivel psíquico y emocional. La Fisiopatología de la Atrofia Vulvovaginal (AVV) se debe a que lavagina es el órgano con mayor concentración de receptores estrogénicos del organismo, un indicador biológico accesible y sensible de los niveles séricos de dichas hormonas en la mujer. La pérdida de la producción de estrógenos en la menopausia, se refleja en la fisiología vaginal y se acompaña de una serie de cambios fisiológicos que pueden reflejarse en la sintomatología que presentan algunas mujeres. Estos cambios fisiológicos incluyen:

Alteración de la maduración epitelial, con disminución del índice de células superficiales y, por tanto, de la producción de glucógeno.

Disminución de lactobacilos vaginales, al disminuir su sustrato.

Aumento del pH, al verse reducida la producción de ácido láctico bacteriano.

Disminución del flujo vascular, con la consecuente reducción de las secreciones de la vagina (menos trasudado).

Estos cambios ocasionan una pérdida de los pliegues rugosos vaginales y un adelgazamiento de la mucosa, debido a la reducción del soporte de colágeno del epitelio vaginal, cuya renovación disminuye al faltar los estrógenos. Todo ello conduce al conjunto de signos característicos de la atrofia vaginal, que serán los que sirvan para determinar la presencia de la condición clínica (si bien el diagnóstico se sospecha basándose en la edad, los síntomas y la historia clínica y se confirma al realizar una exploración ginecológica):(7)

Sequedad vaginal

Rojez de la mucosa.

Palidez.

Friabilidad.

Petequias.

 

 

Tratamientos

Terapia hormonal

Hasta ahora, la terapia hormonal ha sido el tratamiento más efectivo para los síntomas moderados a intensos de la atrofia vulvovaginal. El uso de terapias hormonales para prevenir o tratar desde un punto de vista etiológico la sintomatología local que surge en la posmenopausia, viene justificado por el hecho de que el trofismo del aparato urogenital femenino depende estrechamente de los estrógenos.

Terapia hormonal sistémica

El tratamiento tendrá como objetivo restaurar la fisiología urogenital y aliviar la clínica. Para síntomas como la sequedad vaginal o la dispareunia asociada con atrofia vaginal, se utilizan como tratamiento los hidratantes y lubricantes vaginales. Si no proporcionan una adecuada mejora de los síntomas, o ante síntomas moderados-intensos, se utilizarán estrógenos. Los estrógenos son los tratamientos más efectivos. En casos de solo atrofia vaginal, la elección será la terapia con estrógenos locales (TEL). La administración de estrógenos exógenos ha demostrado restaurar el pH vaginal, engrosar y revascularizar el epitelio, y aumentar la lubricación vaginal. Como resultado, la terapia hormonal (TH) sistémica es capaz de aliviar los síntomas relacionados a la atrofia vaginal, que incluyen sequedad, irritación, prurito, quemazón y dispareunia, entre otros. Existen diversas publicaciones de gran calidad científica que refrendan la indicación de la TH sistémica en el tratamiento de la atrofia vaginal, pero la mayoría de los datos disponibles al respecto son antiguos. Un metaanálisis de 58 estudios de 1998 encuentra que, entre los diferentes preparados sistémicos, solo aquellos que contienen estriol parecen ser menos efectivos. Sin embargo, existen escasas publicaciones sobre la eficacia a largo plazo de la TH sistémica a este nivel. El estudio Women’s Health Initiative (WHI) encontró que el 74% de las pacientes seguían encontrando mejoría sintomática tras un año de TH sistémica. El hecho de que hasta un 26% de las usuarias de terapia hormonal sistémica sigan experimentando sintomatología de atrofia urogenital es razón suficiente para justificar no recomendar el inicio de la TH sistémica en mujeres con síntomas vaginales exclusivamente, prefiriendo, inicialmente, la combinación de estrógenos sistémicos y locales, especialmente cuando se emplea la TH sistémica a dosis bajas.

Terapia hormonal local

La terapia local (TEL) no solo obvia la mayoría de los efectos adversos de la terapia sistémica, sino que es probablemente más eficaz en el tratamiento de la sintomatología vulvovaginal. Las bajas dosis de TH local pueden mejorar además la satisfacción sexual, ya que favorecen la lubricación e incrementan el flujo sanguíneo y la sensibilidad vaginal Existen diferentes principios activos y formas galénicas disponibles en nuestro país para la administración de la estrogenoterapia local

Láser de CO2 y Er:YAG.

El tratamiento con láser vaginal para GSM es de particular interés para los ginecólogos, ya que proporciona a los pacientes con historial de cáncer de mama con receptores de estrógeno positivo, eventos tromboembólicos u otras contraindicaciones para la terapia hormonal, una opción de tratamiento efectiva. Actualmente, estamos en las primeras etapas de la investigación científica sobre el uso del láser en el tratamiento de la disfunción del suelo pélvico, pero los datos emergentes son alentadores. La mayoría de estos estudios son estudios prospectivos no aleatorizados, pero sus datos muestran consistentemente una mejoría en los síntomas sin efectos secundarios significativos. Las pacientes que consideren el tratamiento con láser para GSM deben ser informadas de que, hasta la fecha, este tratamiento no se ha estudiado adecuadamente y que se espera que los ensayos clínicos en curso aclaren los riesgos y los beneficios. Desde nuestras unidades de ginecología regenerativa tenemos la responsabilidad de publicar nuestras series y contribuir al desarrollo de ensayos clínicos. (11) Para la elección de la mejor opción terapéutica para la atrofia vaginal, el ginecólogo se basará en las características y síntomas individuales, los antecedentes personales, y en las preferencias de las pacientes.

Bibliografía

  1. Mac Bride MB, Rhodes DJ, Shuster LT. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010;85(1):87-94.
  2. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause. 2008;15(4 Pt 1):661-6.
  3. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med. 2009;6(8):2133-42.
  4. Berek JS, Novak E, editores. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. 1539 p.
  5. Palacios, Santiago; Cancelo, María Jesús; Castelo-Branco, Camil; González, Silvia; Olalla MA. Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia sobre la prevención y el tratamiento de la atrofia vaginal. Prog Obstet Ginecol 2012;55(8):408-15.
  6. Menoguía Salud Vaginal, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. [Internet]. Disponible en: http://www.aeem.es/documentos/menoguias/MENOGUIASALUDVAGINAL.pdf
  7. Constantine G, Graham S, Portman DJ, Rosen RC, Kingsberg SA. Female sexual function improved with ospemifene in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy: results of a randomized, placebo-controlled trial. Climacteric 2015;18(2):226-32.
  8. Cui Y, Zong H, Yan H, Li N, Zhang Y. The efficacy and safety of ospemifene in treating dyspareunia associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2014;11(2):487-97.
  9. Bachmann GA, Komi JO, Ospemifene Study Group. Ospemifene effectively treats vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: results from a pivotal phase 3 study. Menopause. 2010;17(3):480-6.
  10. Goldstein SR, Bachmann GA, Koninckx PR, Lin VH, Portman DJ, Ylikorkala O, et al. Ospemifene 12-month safety and efficacy in postmenopausal women with vulvar and vaginal atrophy. Climacteric. 2014;17(2):173-82.
  11. Lang P1, Karram M. Lasers for pelvic floor dysfunctions: is there evidence? Curr Opin Obstet Gynecol.2017 Oct;29(5):354-358. doi: 10.1097/GCO.0000000000000399. PMID: 28759461

Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]

4Doctors. – ¿Nos podrías indicar cómo ha evolucionado este campo en los últimos años?

 

Miguel Ángel González Viejo.– El avance en los diseños, el uso de nuevos pies protésicos, la aplicación de microprocesadores en la rodilla y tobillo, la mejora de los materiales utilizados y la investigación ha mejorado la operatividad y la funcionalidad con las nuevas prótesis.

Respecto a las órtesis, la mayoría de ellas para aplicación en las extremidades inferiores se ensamblan con componentes estructurales estándar, pero los fabricantes de estos que deberían estar seguros de que no fallarán ni causarán daño al usuario, no participan en el suministro al usuario final, sólo en el diseño. La aplicación se realiza a través de los técnicos ortopédicos, por indicación de médicos, por eso el desarrollo de órtesis ha ocurrido, en gran medida, por la evolución más que por métodos de ingeniería formal. En particular, el diseño formal se ha visto obstaculizado por la falta de información sobre las fuerzas y los momentos aplicados durante la deambulación, por esto los análisis de la marcha, establecidos sin necesidad de transductores de medición de carga, ha permitido recopilar información que ha servido para el nuevo diseño por parte de los ingenieros de las nuevas órtesis.

 

4D. – ¿En qué medida las nuevas técnicas, incluso la tecnología digital cree usted que mejorarán en un próximo futuro la calidad de vida de los pacientes?

M. A. G. V. – En el futuro la digitalización y la aplicación de inteligencia artificial asociada a microprocesadores permitirá que el uso de las prótesis y ortesis mejore los resultados, especialmente cuando estas técnicas disminuyan su coste por la extensión de su uso.

 

4D. – ¿Por qué un Máster en Órtesis, Prótesis y Ayudas Técnicas? ¿Existe un déficit de formación en este campo?

M. A. G. V. – La presentación de un máster en Órtesis, Prótesis y Ayudas Técnicas viene dada por que la evolución en este amplio campo, y que organizado por y a través de expertos en discapacidad, médicos rehabilitadores y profesionales afines, aportará un bagaje de conocimientos, competencias y habilidades para actualizar los conocimientos de las indicaciones, usos, complicaciones y efectividad de los mismos

 

4D. – ¿Cuál es el planteamiento de este Máster que usted dirige y que organizan la Universidad Francisco de Vitoria y 4Doctors?

M. A. G. V. – Poner a disposición de los profesionales de lengua española que tratan pacientes con discapacidad, y que precisan aplicación de prótesis, órtesis y/o ayudas técnicas, una herramienta de conocimientos, eminentemente práctica y actualizada con las garantías académicas que aporta la universidad y la flexibilidad y practicidad de una plataforma que tiene como misión el desarrollo profesional liderada por expertos en el conocimiento.

 

4D. – ¿A quién va dirigido?

M. A. G. V. – A todos aquellos profesionales sanitarios que actúan en la atención a personas con discapacidad: médicos rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, cirujanos vasculares, reumatólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y enfermeras y todos aquellos licenciados que tengan interés en el tratamiento de la discapacidad.

 

Masters Relacionados

Máster en Órtesis, Prótesis y Ayudas Técnicas

07/11/18 · por Dr. Miguel Ángel González Viejo


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]

El desfibrilador implantable subcutáneo (DAI-S® EMBLEM-Boston Scientific) es el primer sistema de desfibrilación implantable totalmente subcutáneo para el tratamiento de pacientes con riesgo de muerte súbita.

¿Por qué un sistema totalmente subcutáneo? Es importante destacar que hasta en el 20% de los sistemas actuales de DAI  transvenosos existen complicaciones relacionadas con disfunción del electrodo de desfibrilación al cabo de los 10 años. Además, no es despreciable la tasa de infecciones del sistema, de especial gravedad por el riesgo potencial de diseminación a través del torrente circulatorio. Por otro lado, tampoco son despreciables los riesgos para el paciente relacionados con la extracción del electrodo e implante de un nuevo sistema de desfibrilación.

La experiencia acumulada con el DAI-S ha demostrado que este nuevo sistema es tan eficaz como los DAI convencionales en la reversión de arritmias ventriculares malignas. El DAI-S detecta ritmos cardiacos acelerados y desorganizados causados por arritmias ventriculares que pueden desencadenar una muerte súbita. Cuando se detectan arritmias cardíacas anormales, entrega una descarga de 80 Julios para restablecer el ritmo normal del corazón. La longevidad de la bateria es similar a los sistemas de desfibrilación tradicionales. Al no estar en contacto con el torrente sanguíneo, se evitan las complicaciones propias de los electrodos transvenosos, lo que supone un gran avance.

El implante del sistema no conlleva especial complejidad. El electrodo se posiciona paralelo al esternón de manera subcutánea, y se conecta con el generador igualmente subcutáneo en la región de la línea media axillar izquierda. El procedimiento no precisa el uso de fluoroscopia.

El DAI-S está especialmente indicado en pacientes jóvenes, tanto para prevención primaria como secundaria de muerte súbita, siempre que no precisen estimulación permenente por bradiarritmias, estimulación antitaquicardia (antecedentes de taquicardia ventricular) o indicación de terapia de resincronicazión cardíaca. Además existe un grupo de pacientes que no tenía ninguna alternativa para tratar sus arritmias por no tener un acceso vascular apropiado o por tener un alto riesgo de infección vascular. Para ellos, el DAI-S es la única alternativa.

El DAI-S dispone de un sistema de monitorización remota, para un mejor control de los pacientes y más seguridad. Por el momento no se han reportado incidencias en cuanto a ruptura de cable, con el impacto en seguridad para el paciente que eso tiene. Al ser subcutáneo y  no tener contacto con el torrente sanguíneo, las posibles infecciones que se pueden dar se tratan a nivel local con un riesgo muy inferior a las de los DAI convencionales, sin necesidad de explantar el sistema.

El DAI-S es un sistema altamente eficaz y seguro para el tratamiento de la muerte súbita, especialmente para pacientes jóvenes, preservando sus accesos vasculares y minimizando los riesgos de complicaciones asociadas al implante de un DAI.

Más información disponible en: http://www.s-icd.es/


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]

El pronóstico ha sido desde los tiempos de Hipócrates una de las competencias básicas de un médico. En la medida en que la medicina a lo largo del siglo XX fue poniendo cada vez más énfasis en la curación de las enfermedades, los aspectos pronósticos fueron un poco relegados. Especialmente los referentes al pronóstico vital de las enfermedades progresivas e incurables. Esto acabó produciendo que las enfermedades fueran tratadas de la misma forma, independientemente de la fase de la enfermedad.

En los últimos años se han descrito con claridad las trayectorias al final de la vida en los diferentes tipos de patologías. Mientras los pacientes oncológicos permanecen con un aceptable estado funcional y con relativamente pocos síntomas hasta la fase final de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes no oncológicos el deterioro funcional y la sintomatología importante aparece desde estadios más tempranos. Estas diferentes trayectorias de enfermedad han hecho siempre mucho más difícil predecir la supervivencia en pacientes no oncológicos y es la razón fundamental para que los cuidados paliativos se hayan desarrollado, hasta hace pocos años casi exclusivamente, en pacientes oncológicos.

La inclusión de una perspectiva paliativa en la atención a pacientes con enfermedad avanzada puede mejorar los cuidados prestados a esos enfermos. Podrían evitarse medidas agresivas de dudosa eficacia y alto coste permitiendo focalizar más la atención en la calidad de vida. Una adecuada predicción de la supervivencia resulta esencial por cuatro razones fundamentales:

Permite la selección adecuada de pacientes en los diferentes programas y recursos.

Ayuda a establecer objetivos de cuidados y el mejor lugar para llevarlos a cabo.

Facilita la toma de decisiones tanto a los profesionales sanitarios como a los propios pacientes y sus familias.

Los pacientes y familiares quieren saber lo que pueden esperar en la evolución de la enfermedad.

Hay una serie de parámetros que debemos tener siempre en cuenta en nuestras consultas a la hora de predecir supervivencia:

  1. Impresión clínica. La predicción clínica de supervivencia tiene un indudable valor. En los últimos años se ha demostrado el valor pronóstico de la cuestión sorpresa (¿le sorprendería la muerte de este paciente en el próximo año?). Sin embargo, esta predicción está muy condicionada por la experiencia del profesional y su relación con el paciente y conocemos la clara tendencia a sobrestimar la supervivencia. Aunque permite una cierta discriminación de los pacientes no debe ser utilizada como parámetro aislado.
  2. Estado funcional. La evaluación mediante escalas geriátricas o específicamente de paliativos del estado funcional muestra una buena correlación con la supervivencia. Por tanto, siempre debemos utilizar alguna de estas escalas en nuestra práctica clínica en pacientes con enfermedades avanzadas.
  3. Signos y síntomas clínicos. Algunos síntomas y signos clínicos están claramente relacionados con el pronóstico. Entre ellos es importante tener en cuenta los parámetros nutricionales y el delirium
  4. Datos analíticos. Varios parámetros analíticos han sido claramente establecidos como valores pronósticos. Los marcadores que han mostrado más consistencia en los distintos estudios han sido la leucocitosis, la linfopenia, la elevación de la LDH, la hipoalbuminemia, la elevación de la PCR y las alteraciones del sodio.

 

En la actualidad, está claro que estos parámetros deben manejarse de forma conjunta utilizando índices pronósticos que nos ayuden a predecir la supervivencia. Algunos de estos índices están ya bien establecidos en la práctica clínica como el PaPScore o el PPI, pero en los últimos años se están llevando a cabo múltiples estudios que tratan de describir los índices pronósticos más adecuados a utilizar en cada contexto clínico.

En cualquier caso, a pesar de la importancia que tiene adecuar nuestros tratamientos y cuidados a las distintas fases de la enfermedad siempre debe quedar claro que la imprecisión es inherente al establecimiento de un pronóstico. Debemos aprender a transmitir a nuestros pacientes la imprecisión de los pronósticos que realizamos.

 

Referencias

Maltoni M, Caraceni A, Brunelli C et al. Prognostic factors in advanced cancer patients: evidence-based clinical recommendations–a study by the Steering Committee of the European Association for Palliative Care. J Clin Oncol 2005 Sep 1; 23(25):6240-8.

Simmons CPL, McMillan DC, McWilliams K Prognostic Tools in Patients with Advanced Cancer: A Systematic Review. J Pain Symptom Manage 2017 May; 53(5):962-970

Smith AK, White DBArnold RM. Uncertainty–the other side of prognosis. N Engl J Med 2013 Jun 27; 368(26):2448-50.


Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

La tiranía del diagnóstico

30 de diciembre de 2020 |
[ ESPECIALIDADES ]

Se podría decir que los procesos por los que los médicos llegan a realizar diagnósticos son propios para cada médico, pero básicamente se postulan dos formas de aproximación diagnóstica (1,2). Una forma analítica en la que el médico sigue un proceso de reflexión y análisis de las probabilidades (3) de los diferentes diagnósticos basándose en la presencia y ausencia de signos y síntomas (el teorema de Bayes y análisis de regresión lo representaría de forma matemática). Y una forma “heurística” o mediante atajos, en la que el clínico usa el reconocimiento de patrones que conforman los casos en su experiencia previa. Esta última parece ser la forma más utilizada en la práctica clínica (4). Probablemente, lo que más se acerca a la realidad, es una mezcla de ambas formas de razonamiento, tanto en los médicos de familia como en aquellos médicos que trabajan en un ámbito hospitalario.

A pesar de razonar de igual manera, concedemos diferente relevancia al diagnóstico unos y otros. A mi juicio, debido a que en Medicina de Familia tenemos prioridades diferentes en cuanto al paciente y a la población.

En segundo lugar, porque los pacientes son diferentes. En torno a un 40% de los pacientes que entran por la puerta de la consulta del médico de familia no serán susceptibles de ser etiquetados con el diagnóstico de una enfermedad (disease), pero son pacientes que sufren. Son aquellos pacientes que tienen dolencias (illness) en términos de McWinney. Serían aquellos pacientes que presentan signos y síntomas derivados de sus circunstancias biológicas, familiares y sociales que no cumplirían con los estándares de diagnóstico de una enfermedad concreta.

También porque las patologías que vemos en Atención Primaria habitualmente están en el inicio de su evolución, con signos y síntomas muy inespecíficos y por lo tanto más difíciles de reconocer. En otras ocasiones son procesos autolimitados en los que no llegamos a realizar un diagnóstico. Existen muchos otros factores que condicionan la relatividad del diagnóstico en Atención Primaria, como son la comorbilidad en nuestros pacientes, lo cual hace que el médico siempre esté preguntándose qué es lo importante y qué es lo urgente, modificando las prioridades de tratamiento. Las características propias de nuestro entorno laboral, hace que el médico de familia sea más nítidamente un especialista en comunicación y en exploración física, mientras que los médicos hospitalarios fían cada vez más territorio a las exploraciones complementarias y a la tecnología, buscando la precisión diagnóstica. La mayor presión asistencial y la falta de tiempo en las consultas del médico de familia son también factores que determinan que se prime la relevancia clínica versus el rigor científico.

Hace más de 50 años, Crombie ya percibía algunas de estas diferencias (5) y hacía hincapié en que el aspecto más importante para el médico de familia, sería la utilidad práctica de diagnosticar para indicar un tratamiento correcto (incluyendo la actitud expectante). El médico de familia da menos importancia a las otras dos vertientes del diagnóstico, esto es, al interés científico y a la perspectiva académica que permite poner nombre y apellidos a una patología concreta en una clasificación precisa. Cuando el médico de familia comienza a ejercer, pronto se da cuenta de que los métodos tradicionales de diagnóstico (anamnesis y exploración por órganos, aparatos y sistemas, después el diagnóstico diferencial, las pruebas complementarias y el juicio diagnóstico final) no le sirven en la práctica clínica por falta de rentabilidad en consultas de 7 minutos (6). De este modo, comienza el aprendizaje particular de cada médico para hacer frente a las consultas propias de su entorno y añadiría que con la asimetría que cada paciente requiere. Por poner un ejemplo, hay diferencias notables en las características de las consultas en un centro de salud de Pozuelo de Alarcón y otro en Orcasitas. No es igual la estructura de una primera consulta por una alteración del estado de ánimo que por tos y fiebre o por disnea o por astenia.

Desde nuestro punto de vista no siempre hay que llegar al diagnóstico de una enfermedad concreta, sino que en muchas ocasiones es más importante saber qué entidades no tiene el paciente. Descartar patologías con un pronóstico grave. En otras ocasiones detectar situaciones que sean susceptibles de modificar el curso de la patología, y por tanto el pronóstico, con una intervención médica. Comienza a haber literatura que avala que esta forma de trabajar, propia del médico de familia, es mejor para el paciente (7). Consisten en modelos de práctica clínica que van más allá de la enfermedad y el diagnóstico, y que incorporan una mayor gama de información haciendo primar el pronóstico y la probabilidad de resultados futuros frente a la tiranía dicotómica (enfermedad si/enfermedad no) del diagnóstico.

Otra característica, en mi opinión, de la Atención Primaria con respecto al proceso diagnóstico es la menor rigidez de la sospecha diagnóstica, que permite mayor agilidad en los cambios, cuando la evolución (tanto de los signos como de lo que refiere el paciente) o las pruebas diagnósticas así lo indican. Quizás porque el grado de incertidumbre siempre es mayor en nuestro ámbito y nos curte en el fracaso diagnóstico cuando no somos flexibles. Hace unos años fue publicado un estudio en JAMA (8) que debería hacernos reflexionar con humildad sobre este aspecto. Se propuso a una serie de internistas realizar un diagnóstico de cuatro casos clínicos calibrados según su grado de dificultad (dos casos fáciles y dos difíciles). Se les mostraba la información de forma secuencial (eran casos reales) y se les daba la información necesaria para el diagnóstico y se les pedía que solicitasen nuevas pruebas o la opinión de otros especialistas para su resolución. El diagnóstico correcto se realizó en el 53% de los casos fáciles y solo en el 6% de los difíciles. Pero lo peor es que estaban convencidos de que su diagnóstico era el correcto, con una confianza de 7,2 sobre 10, en los casos fáciles y de 6,4 en los difíciles, lo que les inducía a no pedir opinión a ningún compañero, ni otras pruebas complementarias. No parece pues, que nos vaya peor con nuestra forma de actuar.

El médico de familia sabe que los síntomas son mucho más que la precisa etiqueta diagnóstica en la que a veces acaban, y que el enfoque dualista entre síntomas físicos y psíquicos es poco práctico. Los síntomas son más de la mitad de todas las consultas ambulatorias. Hace tres años aparecía publicado en el Annals of Internal Medicine (9) una revisión de la literatura sobre los síntomas, en la que se decía que en un tercio de los casos no encontraremos una explicación basada en el concepto de enfermedad y desaparecerán en las siguientes semanas, pero que en torno al 20-25% se cronificarán o serán recurrentes. Los síntomas que responden a  causas graves suelen ser detectados en la evaluación inicial y estadísticamente rara vez aparecen en el seguimiento a largo plazo. Este estudio concluía que la anamnesis y la exploración física aportaban entre el 73 y el 94% de la información diagnóstica relevante, y que la comunicación con el paciente tiene un valor terapéutico al dar una explicación y pronóstico probable al síntoma. La presencia de síntomas que no llegan a un diagnóstico o la falta de una adecuada comunicación con el paciente, producen preocupación y un bajo nivel de satisfacción con la consulta (10).

En el ejercicio de la práctica clínica en medicina de familia perseguir el diagnostico “absoluto” es una pérdida de tiempo y esfuerzo. En muchas ocasiones nos lleva a medidas diagnósticas y terapéuticas inapropiadas y no pertinentes. En otras ocasiones el diagnóstico obedece a otros intereses. Si hacemos un ejercicio de sinceridad, cuántas veces hemos visto diagnósticos en informes que no cree ni el propio médico que lo emite, pero que busca gestionar la urgencia y la demanda del hospital de modo razonable, a la espera de la evolución del cuadro (infección urinaria en paciente anciano que acude al hospital por síntomas inespecíficos, en el que no se encuentra nada, excepto leucocituria asintomática).

En Atención Primaria disponemos de algunas herramientas para minimizar los problemas con el diagnóstico (riesgo de error diagnóstico, el sobrediagnóstico y el diagnostico inapropiado). Una es la longitudinalidad que permite conocer la evolución del paciente mediante seguimiento; hacia la curación, hacia la aparición de nuevos signos y síntomas que hagan replantearse o afirmarse en nuestra sospecha diagnóstica, o hacia la aparición de complicaciones y secuelas. Otra es el conocimiento no sólo de los antecedentes del paciente, sino también de su contexto familiar y social, que permite al médico de familia priorizar problemas y dar apoyo a la relativización de diagnósticos. Aunque como es lógico, todavía hay mucho camino por recorrer en cuanto a la gestión del riesgo para el paciente y la prevención de errores diagnósticos en todos los ámbitos (11).

Últimamente, y sobre todo apoyándose en la genética, se ha acuñado el término “medicina de precisión”, en la que se intenta pormenorizar el diagnóstico hasta límites que en mi opinión son absurdos. Se busca un rigor científico que poco tiene que ver con el pronóstico y nada con la relevancia clínica. Sería la antítesis de la medicina centrada en el paciente y por consiguiente de la Atención Primaria. En realidad, la genética lo que nos dice es que se necesita la muerte del individuo para perpetuar la especie. Sin embargo, otros la ven como la oportunidad de torcerle el brazo a los procesos degenerativos y de envejecimiento. Sólo el tiempo nos dirá el alcance de esa llamada precisión.

Por el momento nosotros, cada vez más, gestionamos incertidumbres. Un hermoso privilegio que nos acerca al espíritu de aquellos que nos precedieron.

 

Referencias

  1. Kevin W. Eva What every teacher needs to know about clinical reasoning.  Educación Médica 2005; 8(2): 59-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132005000200003
  2. Stanovich KE, West RF. Individual differences in reasoning: Implications for the rationality debate. Behav Brain Sci. 2000;23:645—65. Disponible en: http://psy2.ucsd.edu/~mckenzie/StanovichBBS.pdf
  3. Elieson SW, Papa FJ. The effects of various knowledge formats on diagnostic performance. Acad Med 1994; 69 (Suppl.): S81-3.
  4. Croskerry P, Singhal G, Mamede S. Cognitive debiasing 1: Origins of bias and theory of debiasing. BMJ Qual Saf. 2013; Suppl 2:ii58—64. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3786658/
  5.  Crombie D.L. Diagnostic Process. J. Coll. Gen. Pract., 1963, 6, 579. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1878168/pdf/jcgprac00013-0081.pdf
  6. Hull, F. M. Diagnostic pathways in general practice. J R Coll Gen Pract. 1972 Apr; 22(117): 241–258. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2156671/
  7. Croft et al. The science of clinical practice: disease diagnosis or patient prognosis? Evidence about “what is likely to happen” should shape clinical practice. BMC Medicine (2015) 13:20. Disponible en: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-014-0265-4
  8. Ashley N. D. Meyer, PhD; Velma L. Payne, PhD, MBA; Derek W. Meeks, MD; Radha Rao, MD; Hardeep Singh, MD, MPH. Physicians’ Diagnostic Accuracy, Confidence, and Resource Requests. A Vignette Study. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1952-1959. Disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1731967
  9.  Kroenke  K. A Practical and Evidence-Based Approach to Common Symptoms: A Narrative Review. Ann Intern Med.2014;161:579-586. Disponible en: http://annals.org/aim/article/1916824/practical-evidence-based-approach-common-symptoms-narrative-review
  10. Rosendal M, Carlsen A H, Rask M. Symptoms as the main problem: a cross-sectional study of patient experience in primary care. BMC Family Practice (2016) 17:29. Disponicle en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4785648/pdf/12875_2016_Article_429.pdf
  11. Erin P. Balogh, Bryan T. Miller, and John R. Ball. Authors: Committee on Diagnostic Error in Health Care; Board on Health Care Services; Institute of Medicine; The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Dec 29. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK338596/pdf/Bookshelf_NBK338596.pdf

Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo

[ ESPECIALIDADES ]
Blog, Cardiología
¿Debemos incorporar a nuestra práctica clínica el score calcio para determinar riesgo coronario?
28/08/2017
Dr. Miguel Ángel García Fernández
Director médico-científico de Cardiología
Especialista en imagen cardiaca

Artículos relacionados

¿Te ha gustado el artículo? Aquí tienes artículos similares para que puedas seguir informándote


Tratamiento conservador de las lesiones del cartílago

En sujetos asintomáticos se han descrito lesiones femoropatelares en un 3.7%. Este porcentaje se puede ver incrementado en la población con trabajo intenso o actividades deportivas entre un 22 hasta un 47.5% (1). En consecuencia, la reparación de las lesiones de cartílago focalizadas...

Seguir Leyendo

Llegada de las vacunas antimeningocócicas tetravalentes ACWY

En septiembre de 2017, dos preparados comerciales de vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y (MenACWY), pasaban de estar catalogadas de uso hospitalario a disponibles para su libre comercialización en las farmacias comunitarias españolas, siendo accesibles para...

Seguir Leyendo

«Este proyecto está diseñado para cubrir las necesidades que tienen los profesionales cuando quieren llevar a cabo un proyecto de gestión u organizar un área clínica»

La Dra. Dolors Montserrat Capella será la directora del curso online de experto en dirección de unidades de gestión clínica. Se trata de un asequible título universitario acreditado con 14 créditos ECTS que comenzará el próximo 23 de octubre. El Título de experto en Dirección de...

Seguir Leyendo
Avanza en tu carrera hacia la excelencia médica y mantente al día con 4Doctors.

La herramienta de desarrollo médico profesional online más actualizada y conveniente para compaginar con tu práctica clínica.

¡Si, quiero suscribirme!
Déjanos un comentario

¿Te ha gustado el artículo?Déjanos tus comentarios aquí abajo