Categoría: Urología

  El Dr. Rafael Vidal aclara todas las dudas surgidas a partir de la publicación de la nuevas guías de manejo de la hipertensión de la American Heart Association y American College of Cardiology de 2017. ¿Son válidas para las poblaciones europeas? ¿Por qué ha habido un cambio en la definición? Realmente, ¿eran necesarias?

Primero de todo, el proceso de actualización de unas guías se basa en la revisión de la literatura más actual y si es cierto que había nuevas evidencias como el estudio SPRINT publicado en New England Journal of Medicine que tenían que ser ponderadas por los expertos y por tanto las hacían necesarias. Tampoco se podían olvidar otras múltiples publicaciones que tenían su importancia y que debían ser posicionadas. Las guías probablemente eran necesarias y un gran proceso de revisión ha estado presente, así más de 900 estudios fueron revisados lo que lleva a una versión definitiva de 481 paginas.

Porque han supuesto un cambio sustancial desde 2004 ya que establecen una nueva definición al respecto de que es hipertensión al establecer unos nuevos límites para su definición y por tanto para el inicio de tratamientos. Se abandona la prehipertensión y se eliminan algunos estadios en la hipertensión. Los nuevos valores son:

Tensión arterial (TA) normal: TA sistólica <120/ TA diastólica <80 mmHg.

Tensión arterial elevada: TA sistólica>120-129 mmHg y TA diastólica <80 mmHg.

Hipertensión estadio 1: TA sistólica 130-139 mmHg o TA diastólica 80-89 mmHg.

Hipertensión estadio 2: TA sistólica >140 mmHg o TA diastólica >90 mmHg

 

El nuevo límite para ser hipertenso es tener más de 130/80 mmHg, este cambio se ha justificado en parte por los resultados SPRINT (donde un objetivo más agresivo se acompañaba de mejores resultados), pero también por una interesante revisión sistemática que acompaña las guías, empleando datos de la literatura donde se justifica la existencia de una clara asociación con el riesgo de infarto, ictus o muerte ya a partir de cifras 120-129 mmHg /80-89 y mucho mayor cuando es >130 mmHg y >90 mmHg. Una de las consecuencias en Estados Unidos es que unos 100 millones de americanos pasan a ser hipertensos (aproximadamente la mitad de la población adulta), lo que supone un 14% más respecto a los límites que proponía JNC7. Otra consecuencia es el objetivo a alcanzar y es el mismo para todos sean diabéticos o no, tengan enfermedad renal crónica o no o incluso una edad mayor de 65 años, el nuevo objetivo es una TA sistólica < 130 mmHg y una diastólica <80 mmHg.

Por ahora estas guías no son las nuestras y las organizaciones que las proponen actúan sobre otras poblaciones y con otras estrategias. En Europa, de momento, todo sigue igual en cuanto a recomendaciones, aunque tenemos que tener presente que en 2018 se presentarán unas nuevas recomendaciones e igual algunos aspectos se puedan ver modificados.

Para consultar la guía completa, pulse aquí: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

  Desde el año 2006 la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN) y la Fundación de Federaciones Renales (NKF), vienen aconsejando a todas las Sociedades de Nefrología y a las  Asociaciones de Enfermos Renales, la celebración del “Día Mundial del Riñón” (DMR, World Kidney Day, WKD), con lemas diferenciados cada año, para dar mayor realce a las causas de Enfermedad Renal Crónica y concienciar a la población general, autoridades responsables de la salud  y también a los profesionales del manejo de una patología que puede afectar a cerca del 10 % de la población (1). Desde ese momento, ha constituido el evento mundial más celebrado, referente a la Enfermedad Renal (ER), que tiene lugar el segundo jueves de cada mes de marzo. El objetivo fundacional fundamental es el de llamar poderosamente la atención y advertir a la población general y a los responsables  gubernamentales de la Salud en particular, acerca de la importancia de los riesgos de la enfermedad renal y muy especialmente de la Enfermedad Renal Crónica.

Aproximadamente, alrededor de un 10 % de la población mundial padece algún grado o forma de enfermedad renal, por lo que hay que recorrer un largo camino para prevenir a la población  sobre los riesgos y peligros de dicha enfermedad. Las predicciones hablan de un incremento del 17% de esta enfermedad en los próximos años y es una de las preocupaciones importantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS, WHO) y de  las organizaciones de Salud Pública mundiales (2). Tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo existen comunidades  que, bien por razones étnicas, de estatus socio-económico o estilos de vida, son más proclives a padecer este tipo de enfermedades. De estos hechos se derivan implicaciones sanitarias graves, dados los elevados costes económicos y sociales del tratamiento sustitutivo renal (TSR) en las etapas avanzadas de la ERC. En América y otros continentes, existen poblaciones aborígenes afroamericanas, asiáticas o australianas, entre otras, que padecen elevadas tasas de diabetes mellitus (DM) o de hipertensión arterial (HTA) que, como es bien sabido, pueden desarrollar complicaciones vasculares y renales que llevan a la ERC avanzada, con necesidad de TSR. En comparación con la poblaciones caucásicas, los pobladores afroamericanos padecen insuficiencia renal con mayor frecuencia o desarrollan HTA más precozmente con mayor probabilidad de complicaciones vasculares, – infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, accidente cerebro-vascular, vasculopatía periférica-, y renales. Además son numerosos los factores de riesgo  para desarrollar ERC en poblaciones vulnerables: problemas de higiene y falta de agua, problemas de deshidratación, de salubridad de las bebidas y los alimentos, barreras lingüísticas, bajo nivel educacional, problemas de desempleo, ausencia de adecuada cobertura de seguridad social y problemas específicos derivados de creencias o prácticas determinadas, entre otros. ¿Podrían la detección precoz y la prevención de la ER mejorar la salud cardiovascular y renal a largo plazo? Muy probablemente una estrategia central global podrá reducir el riesgo enorme de crecimiento de las enfermedades crónicas no comunicables (ECNC) y entre ellas, de las enfermedades renales.

La ECV es la enfermedad crónica no comunicable más frecuente con mayor impacto sobre la mortalidad. Supone un 30% de la mortalidad mundial global y un 10 % de pérdidas de salud debida a  enfermedad a lo largo de la vida. Aunque han mejorado las tasas de mortalidad debidas a la ECV en  los países desarrollados, no ha sucedido lo mismo en países en vías de desarrollo o en comunidades socialmente desfavorecidas. Es bien conocido que la ERC  incrementa notablemente el riesgo de desarrollar eventos  CV, no sólo en presencia de DM o de HTA, sino en ERC de otro origen. Ello es especialmente relevante en presencia de albuminuria o proteinuria. Aunque la mortalidad por ECV es 20 a 30 veces mayor en los pacientes con ERC avanzada que requiere TSR, desde hace tiempo sabemos que la pérdida de filtrado glomerular (FG) en menor cuantía sin llegar a la IR avanzada también es un factor de mortalidad, de episodios CV y de hospitalización. La mortalidad cardíaca se incrementa en un 46% en pacientes con FG entre 60 y 30 mL/min/1,73m², – ERC estadio 3-, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. El aumento del riesgo de episodios CV y de  mortalidad en personas con ERC y edad superior a 55 años es equivalente o incluso superior a  la de pacientes con DM  o infarto de miocardio previos. Tanto la población general como la población de alto riesgo muestran  incremento del riesgo CV cuando la ERC está presente (2).

La proteinuria es un marcador de enfermedad renal y no un factor de riesgo CV clásico. Pero algunos estudios recientes, como el estudio PREVEND (Prevention of Renal and Vascular End Stage Renal Disease) han mostrado una relación directa entre la albuminuria y la mortalidad CV en población general, incluso con niveles de albuminuria considerados “normales”. En dicho estudio, el riesgo de mortalidad se  incrementó seis veces cuando la excreción urinaria de albúmina superaba los 300 mg/día (3,4). Datos  del US National and Nutrition Examination Survey (NHANES) han mostrado que la albuminuria es un factor independiente de riesgo de mortalidad CV y de cualquier causa para cualquier nivel de FG (5,6).

Resultados similares se han observado en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o antecedente de infarto de miocardio. Igualmente se ha comprobado que el tiempo de aparición de un episodio CV se acelera en presencia de proteinuria a cualquier nivel de FG. La presencia de ERC es asimismo, un factor que se asocia a otras múltiples complicaciones, tales como fenómenos hemorrágicos, nefropatía por contrates yodados, reestenosis arterial y  muerte. La intensidad progresiva de la proteinuria es asimismo un factor independiente de mortalidad CV confirmado en algunos meta-análisis de estudios en población general y en pacientes mayores de 65 años (2).

El llamado síndrome cardiorrenal (SCR) es un trastorno del corazón o de los riñones en el que una disfunción aguda o crónica de uno de esos órganos repercute también de forma aguda o crónica sobre el otro órgano, es decir, es una relación en las dos direcciones. Por ejemplo, cuando un paciente cardiópata presenta una insuficiencia cardíaca, esa situación puede dañar el funcionamiento renal. Y viceversa, la anemia, la hipercolesterolemia o la hipertensión arterial que con  frecuencia padece el enfermo con insuficiencia renal, daña a su vez a su corazón. La hipertensión arterial no diagnosticada o conocida pero mal controlada, daña al corazón, – cardiopatía hipertensiva-, pero también al riñón, que puede ser causa o recibir la consecuencia de la hipertensión arterial. En el lema del año 2012,  se insistía en  la diabetes mellitus como  la causa más frecuente  de Enfermedad Renal Crónica. La diabetes puede dañar al corazón y  a las arterias. Así pues ahí tenemos otra importante conexión entre el corazón y los riñones.

Las estrategias diseñadas para reducir la proteinuria y retrasar la progresión del daño renal reducen el riesgo CV. La introducción de los inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, – SRAA-, y de otros fármacos con efecto antiproteinúrico y/o antihipertensivo, mejora la proteinuria y puede frenar la progresión del daño vascular y renal. Dichas estrategias pueden ser efectivas si se introducen precozmente para frenar la progresión en la historia natural del daño vascular  y renal. Algunos biomarcadores actualmente disponibles para detectar este daño, -como la proteinuria y la estimación del FG mediante fórmulas basadas en la creatinina plasmática-, aunque imperfectos, no son excesivamente costosos y pueden aplicarse a la clínica habitual, con lo que   ayudan  a implementar programas de detección precoz de la ECV y la ERC y  así poder prevenir y tratar mejor los factores de riesgo tradicionales con medidas cardio y nefroprotectoras. Por ello la celebración del DMR aporta oportunidades para reforzar el mensaje de que la enfermedad renal, tan frecuente en la población general, y más aún en la población con DM y/o HTA concomitantes, puede ser prevenible y tratable. Cada año, desde 2006, se lanza un lema diferente sobre los diversos factores de riesgo CV y renales. En la tabla 1 mostramos los mensajes específicos anuales.

TABLA 1. Lema anual del Día Mundial del Riñón desde su inicio
Año	Lema en español	Lema en inglés
2006	¿Están bien tus riñones?	Are your kidneys ok?
2007	La Enfermedad Renal Crónica es frecuente, pe ligrosa y tratable	Chronic Kidney Disease is common, harmful and trea table
2008	“Divertidos riñones”	Your amazing kidneys
2009	Proteja sus riñones: mantenga controlada su Presión Arterial.	Protect your kidneys: keep your pressure down
2010	Proteja sus riñones: controle la diabetes	Protect your kidneys: control diabetes
2011	Proteja sus riñones: salve a su corazón	Protect your kidneys: save your heart
2012	Donación: riñones para dar vida	Donate: Kidneys for live
2013	Riñones para la vida: parar el daño renal agudo	Kidneys for live: stop kidney attack
2014	Enfermedad Renal Crónica y Envejecimiento	Chronic Kidney Disease and Aging
2015	Salud renal para todos	Kidney health for all
2016	Enfermedad renal en la Infancia: Actuar precoz mente para prevenirla	Kidney Disease & Children. Act early to prevent it
2017	Mueve tus riñones	Move your kidneys
2018	Mujer y salud renal	Women and kidney disease

El mensaje principal de este año ha ido dirigido a prevenir la ER en la mujer. La ERC afecta a mujeres de todo el mundo. Alrededor de  195 millones padecen ERC. Es la octava causa que origina 600.000 muertes cada año. Según algunos estudios, es más probable que la ERC se desarrolle más en mujeres, con una prevalencia promedio en ellas del 14 %, mientras que se estima en el 12% en los hombres. Sin embargo, el número de  mujeres en diálisis es menor que el número de hombres. Al menos tres razones principales son reconocidas hasta ahora:

La progresión de la ERC es más lenta en las mujeres que en los hombres.

Las barreras psico-socioeconómicas como una menor consciencia de la enfermedad llevan a un inicio tardío o no inicio de diálisis en las mujeres.

El acceso desigual a la atención es un problema en países que no tienen cobertura médica universal.

El trasplante renal también se practica de forma desigual, principalmente debido a aspectos sociales, culturales y psicológicos. Incluso en algunos países que proporcionan trasplante de riñón y tratamiento equitativo para hombres y mujeres, las mujeres tienden más a ser donantes renales que los hombres y es menos probable que los reciban. De hecho, existe una clara necesidad de abordar las cuestiones de acceso equitativo a la atención de la salud para las mujeres donde actualmente no existe, y aumentar la sensibilización y la educación para facilitar el acceso de las mujeres al tratamiento y mejores resultados de salud. Algunas enfermedades renales son más comunes en mujeres. Las enfermedades que  se descubren en el contexto del embarazo son un buen ejemplo. En esta ocasión, el Día Mundial del Riñón y el Día Internacional de la Mujer 2018 se conmemoran el mismo día, ofreciéndonos la oportunidad de reflexionar sobre la importancia de la salud de las mujeres y específicamente su salud renal. En su 13º aniversario, el DMR promueve el acceso asequible y equitativo a la educación sanitaria, la atención en salud y la prevención de las enfermedades renales para todas las mujeres y niñas del mundo. Ha sido una lástima que la huelga general en España convocada en el mismo día y que insistía en la igualdad de sexos haya “eclipsado” en los medios de comunicación el mensaje de la celebración del DMR 2018.

La ERC afecta aproximadamente a un 10%  de la población, pero en sus estadios más avanzados, que requieren aplicar Tratamiento Sustitutivo Renal, suponen un ingente consumo de recursos, desproporcionado a su incidencia global, con respecto a otras patologías más prevalentes. La detección de la ER y la implementación de programas dirigidos a aplicar estrategias de  detección precoz mejorarán no sólo la incidencia de ERC sino también factores de riesgo CV y enfermedades que causan ERC, como la DM o la HTA. La celebración anual del DMR es una oportunidad para recordar a la población y a las autoridades sanitarias que la mejor estrategia coste-efectiva en la aplicación de programas de Salud Pública es una adecuada prevención, en este caso de las enfermedades renales (7).

1. Editorial: World Kidney Day: an idea whose time has come. Kidney Int 2006; 69:781-782.
2. Couser WG and Riella MC: World Kidney Day 2011: protect your kidneys, save your heart. Kidney Int 2011; 79 (5):483-485.
3. Özyilmaz A, de Jong PE, Bakker SJL, Visser ST, Thio C, Gansevoort RT; PREVEND  Study  Screening for elevated albuminuria and subsequently hypertension identifies subjects in which treatment may be warranted to prevent renal function decline. Nephrol Dial Transplant. 2017 Apr 1;32(suppl_2):ii200-ii208. doi: 10.1093/ndt/gfw414
4. Smink PA¹,Lambers Heerspink HJ, Gansevoort RT, de Jong PE, Hillege HL, Bakker SJ, de Zeeuw D. Albuminuria, estimated GFR, traditional risk factors, and incident cardiovascular disease: the PREVEND (Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease) study. Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):804-11. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.06.017. Epub 2012 Jul 25.
5. Garg AX¹,Kiberd BA, Clark WF, Haynes RB, Clase CM. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: results from the NHANES  Kidney Int. 2002 Jun;61(6):2165-75.
6. Astor BC¹,Hallan SI, Miller ER 3rd, Yeung E, Coresh J. Glomerular filtration rate, albuminuria, and risk of cardiovascular and all-cause mortality in the US population. Am J Epidemiol. 2008 May 15;167(10):1226-34. doi: 10.1093/aje/kwn033. Epub 2008 Apr 2.
7. http://worldkidneyday (última consulta 17 abril 2018).

España es uno de los países desarrollados que tiene una de las tasas más altas de vacunación entre la población. De forma generalizada, a pesar de la importancia creciente de grupos antivacunas, se sigue pensando que la relación riesgo-beneficio es extraordinariamente favorable a la administración de vacunas y se percibe esta medida como lo que es: un extraordinario avance en la salud pública y en la prevención de enfermedades evitables.

Podemos dividir las vacunas en sistemáticas (aquellas que están recomendadas para toda la población) y no sistemáticas (que pueden estar recomendadas para algunos individuos). Dentro de las primeras encontramos las financiadas por el Sistema Nacional de Salud (las del calendario oficial) y las no financiadas, las cuales, a pesar de estar recomendadas por las principales autoridades científicas, no están financiadas argumentando razones de coste-efectividad. El pediatra se encuentra a menudo en la disyuntiva de informar o no informar sobre vacunas que no son sistemáticas y financiadas (es decir fuera del calendario oficial), pero que, sin embargo,  pueden adquirirse en las oficinas de farmacia. Con la información que dé a la familia, ésta tendrá que decidir si proporciona un grado de protección adicional a su hijo o hija a cambio de un desembolso económico en ocasiones nada despreciable. Afortunadamente  desde este mismo año 2107 en España el Ministerio de Sanidad ha consensuado un calendario común para todo el estado que recoge antiguas reivindicaciones de las principales sociedades científicas como son la incorporación de la vacunación antineumocócica o de la varicela. No obstante, aún quedan otras asignaturas pendientes:

Vacuna antirotavirus: es una vacuna altamente eficaz contra uno de los principales agentes causales de gastroenteritis infantil, recomendable para todos los lactantes, y que ha demostrado una reducción muy notable en la tasa de hospitalizaciones, visitas a urgencias y fallecimientos por gastroenteritis por rotavirus a nivel global.

Vacuna contra el meningococo B: enfermedad de baja prevalencia actualmente pero potencialmente letal y cuya vacuna tiene todas las características para ser considerada como vacuna sistemática.

Vacuna frente al papiloma humano para varones: vacuna sistemática para las niñas pero que también debería ofrecerse a los varones, por un tema de equidad y porque la carga de enfermedad que presentan éstos no es tema menor.

Vacuna antitosferina para adolescentes: sería recomendable la administración del componente de tosferina en la dosis de recuerdo de la vacuna frente tétanos y difteria, que se administra en la adolescencia (es decir, administrar Tdpa en lugar de la que se administra de forma sistemática, la Td).

Vacuna antimenigocócica tetravalente conjugada: actualmente no puede adquirirse en las farmacias dado su carácter de medicamento hospitalario. No obstante, dada la protección adicional que proporciona frente a los serotipos A, W e Y, y a la situación epidemiológica de estos serotipos en países vecinos, unido a la movilidad creciente de los adolescentes, hacen recomendable su administración en los adolescentes de forma sistemática.

Para responder a la pregunta que nos planteábamos en el título, y a pesar de posibles y legítimas dudas acerca de la información a proporcionar que pueda tener el pediatra, pienso que el derecho a la información de paciente y familia es indiscutible y por tanto ni por paternalismo ni por desconocimiento debemos impedir el derecho a disponer de una información veraz y completa en la toma de decisiones en la salud. De una adecuada formación en este tema y de una actitud positiva dependerá que tengamos unos pacientes más informados, más responsables y más protegidos.

Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Calendario de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría. Razones y bases de las recomendaciones 2017. [Internet]. Madrid: AEP; 2017 [consultado el dd/mmm/aaaa]. Disponible en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/calvacaep2017-razones-ybases.pdf

Da la sensación a veces que queda lejos el tiempo en el que el equilibrio entre los macronutrientes de la dieta era una ‘regla de oro’. En aquel momento, en los países desarrollados dábamos por hecho que las grasas debían aportar el 30 o 35% de todas las Kcal de la dieta, los carbohidratos el 50% y las proteínas el 15% siempre teniendo en cuenta que su calidad biológica era óptima.

Pero en los últimos años hay una amplia corriente de opinión que prácticamente desprecia esta norma y se centra más en el análisis ‘con lupa’ de la ingesta de los diferentes tipos de alimentos y de nutrientes (de los ácidos grasos, los carbohidratos, etc.). Al respecto, ya habrán visto la actualidad que tienen en los medios de comunicación las dietas paleolíticas, sin gluten, veganas y otras muchas, casi siempre poniendo todo el peso en la bondad o la maldad del azúcar y/o de las grasas saturadas. Siempre olvidando que hay al menos tres patas en este banco de la correcta nutrición y que las proteínas no son precisamente la menos importante de ellas.

En realidad, y como muestran estudios recientes, el origen de la proteína de nuestra dieta debería valorarse con bastante más detalle. Así, se ha visto que grandes cantidades de proteína, especialmente cuando reemplazan a los hidratos de carbono, (¿han reparado por cierto en la prodigalidad que existe a la hora de recetar o seguir ‘dietas proteinadas’?) se vinculan con mayor ganancia de peso y una mayor mortalidad por todas las causas. Y que esto es más destacado cuando el exceso de proteínas… tiene un origen animal (1). Es decir: no todas las proteínas son iguales.

Reafirma esto el estudio SUN, realizado en Navarra con una población importante, que ya señaló ese vínculo entre la proteína de origen animal (sobre todo, carnes rojas) y el mayor riesgo de padecer diabetes (2). Adicionalmente, del estudio NAHNES se publicó recientemente el dato de cómo la mayor ingesta de proteína, de origen animal de nuevo, se podría vincular con mayores tasas de mortalidad mientras que, si predominase la de origen vegetal,  sería a la inversa (3). Esto ya podemos imaginar la trascendencia que tiene, sobre todo si recordamos que el NAHNES supone la valoración y estudio de datos de 131.342 sujetos.

De todos modos, es imposible desligar la ingesta de un principio inmediato, como comentábamos al comienzo, del de otros macro y micronutrientes. Y tampoco es posible cuando nos referimos a un grupo concreto de alimentos, como los que son ricos en proteínas de origen animal, desligar su consumo del resto de alimentos de los que en nuestra cultura suelen acompañarse. Así, cualquiera puede darse cuenta de que la dieta occidental si se caracteriza por algo es por la presencia de alimentos refinados y altamente procesados con elevados contenidos de azúcares, sal, grasa y proteína procedente de las carnes rojas, conjunto que se reconoce como el mayor contribuyente a los trastornos metabólicos y al desarrollo de enfermedades ligadas a la obesidad, incluyendo diabetes, hipertensión y patología cardiovascular.  ¿Un ejemplo?. Si usted abusa de carne roja, sin duda estará abusando a la vez de grasa saturada. En el estudio REGARDS (4) se vio como existía una asociación significativa entre la ingesta de grasa saturada de la dieta y la hiperalbuminuria.

Por otro lado, el reemplazo de parte de la proteína animal por proteína vegetal reduce significativamente las muertes (5) por patología coronaria a 15 años (este estudio incluyó una muestra de alrededor de 30.000 mujeres)

Lo cierto es que aún desconocemos muchas cosas referentes al efecto sobre la fisiología humana del conjunto de los integrantes de una dieta. Pero si somos razonables y prudentes, también tendremos que reconocer que la manera de alimentarse en la que predomine la frugalidad calórica, la proteína vegetal sobre la animal y la grasa insaturada sobre la saturada… sin duda se llama dieta mediterránea. Y ahí sí que estamos seguros de no equivocarnos al recomendarla.

1. Hernández-Alonso P, Salas-Salvadó J, Ruiz-Canela M, Corella D, Estruch R, Fitó M, Arós F, Gómez-Gracia E, Fiol M, Lapetra J, Basora J, Serra-Majem L, Muñoz MÁ, Buil-Cosiales P, Saiz C, Bulló M. High dietary protein intake is associated with an increased body weight and total death risk. Clin Nutr. 2016 Apr;35(2):496-506
2. Mari-Sanchis A, Gea A, Basterra-Gortari FJ, Martinez-Gonzalez MA, Beunza JJ, Bes-Rastrollo M (2016) Meat Consumption and Risk of Developing Type 2 Diabetes in the SUN Project: A Highly Educated Middle-Class Population. PLoS ONE 11(7): e0157990.
3. Song M, Fung TT, Hu FB, Willett WC, Longo VD, Chan AT, Giovannucci EL.Association of Animal and Plant Protein Intake With All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA Intern Med. 2016 Oct 1;176(10):1453-1463.
4. Lin J, Judd S, Le A, Ard J, Newsome BB, Howard G, Warnock DG, McClellan W. Associations of dietary fat with albuminuria and kidney dysfunction. Reasons for Geographic and Racial  differences in Stroke Study. Am J Clin Nutr 92: 897–904, 2010.
5. Kelemen LE, Kushi LH, Jacobs DR Jr, Cerhan JR. Associations of dietary protein with disease and mortality in a prospective study of postmenopausal women. Am J Epidemiol 2005; 161:239–249

El proceso diagnóstico en Medicina de Familia está determinado por algunas características propias del contexto en el que trabajamos:

Presentación de las enfermedades en una fase indiferenciada.

Baja prevalencia de algunos problemas de salud.

Problemas banales y graves, en su inicio, comparten los mismos síntomas.

Valores predictivos bajos de las pruebas diagnósticas.

Alta prevalencia de síntomas orgánicos a los que es difícil asignar una etiqueta diagnóstica.

En estas condiciones, conocer las reglas que rigen la utilidad de las pruebas diagnósticas es esencial.

Además, el médico de familia, en una era de rápidos avances tecnológicos, como el resto de médicos, para diagnosticar a sus pacientes se apoya más en pruebas de laboratorio o de imagen. De este modo, da menos valor a la historia clínica, la exploración física y el conocimiento del entorno del paciente, sirva de ejemplo que entre el año 2000 y el 2006, en Medicaid, se duplicó la utilización de pruebas de imagen.

En este contexto han aflorado dos problemas que envuelven a la medicina actual: los errores diagnósticos y el sobrediagnóstico.

Se define error diagnóstico como aquel diagnóstico que no se realiza en el momento adecuado, es ignorado o es incorrecto. Los errores diagnósticos, en estos momentos, son la tercera causa de muerte en Estados Unidos.

El sobrediagnóstico es el diagnóstico de una condición de salud que no causa síntomas ni ocasiona la muerte, de forma que el paciente no se beneficia de su conocimiento. La causa más frecuente de sobrediagnóstico es el entusiasmo por el diagnóstico precoz y además, contribuyen a magnificar el problema  la utilización de pruebas diagnósticas con sensibilidad muy alta y la modificación de los criterios que definen las enfermedades, con umbrales cada vez más bajos. Se estiman tasas de sobrediagnóstico de cáncer de mama en un 25 % de las mamografías, de cáncer de pulmón en un 50 % de las radiografías de tórax, y de cáncer de próstata en un 60 % de las determinaciones de PSA. En el caso del melanoma, en el transcurso de los últimos años se ha triplicado el número de diagnósticos y sin embargo la tasa de mortalidad se ha mantenido estable. Se están diagnosticando lesiones que desde el punto de vista histológico son malignas pero desde el punto de vista biológico son benignas.

El médico de familia, mediante la anamnesis, la exploración física y el conocimiento del entorno del paciente tiene que establecer una probabilidad preprueba razonable que justifique la solicitud de otras pruebas diagnósticas. No hacerlo así aumenta el riesgo de errores diagnósticos y de sobrediagnóstico. La reglas de predicción clínica pueden ayudar a elevar la probabilidad  preprueba, a veces,  incluso,  evitando la indicación de pruebas radiológicas, como ocurre con las reglas de Ottawa en las lesiones de tobillo.

En una revisión sistemática reciente la dermatoscopia de lesiones pigmentadas y aplicación de la regla ABCD, para un punto de corte de 4,75, ha demostrado ser la más eficaz para descartar que la lesión sea un melanoma (sensibilidad = 0,85 y especificidad = 0,72). Una técnica sencilla, barata y fácil de aplicar en la consulta del médico de familia puede reducir el número de escisiones y biopsias innecesarias.

1. Harrington E, Clyne B, Wesseling N, Sandhu H, Armstrong L, Bennett H, Fahey T. Diagnosing malignant melanoma in ambulatory care: a systematic review of clinical prediction rules. BMJ Open 2017: doi: 10.1 136/bmjopen-2016-014096. http://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/7/3/e014096.full.pdf
2. Alcántara Muñoz PA, Menárguez Puche JF. Dermatoscopia en atención primaria. AMF 2013; 9: 331-339. http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1151
3. Zaballos P, Carrera C, Puig S, Malvehy J. Criterios dermatoscópicos para el diagnóstico del melanoma. Med Cutan Lat Am 2004; 32: 3-17. http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2004/mc041b.pdf