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Raúl Moreno Gómez. –  El avance más importante en el tratamiento intervencionista de las cardiopatías estructurales es el surgimiento de nuevos tratamientos que han supuesto que algunos pacientes con manejo clásicamente difícil cuenten ahora con una opción terapéutica. Fundamentalmente, estos tratamientos son la implantación transcatéter de prótesis valvulares aórticas, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo hemorrágico, y el tratamiento percutáneo de las dehiscencias perivalvulares y de la insuficiencia mitral. Por otra parte, otras técnicas de intervencionismo percutáneo, como el cierre de los defectos del tabique interauricular, y otras cardiopatías congénitas del adulto, han alcanzado su madurez.

R. M. G. – Las técnicas de imagen cardiaca juegan un papel fundamental en los procedimientos de intervencionismo percutáneo sobre cardiopatías estructurales, tanto en la selección de los pacientes, como en la monitorización del procedimiento y en la valoración de resultados. Estas técnicas incluyen fundamentalmente la ecocardiografía transesofágica (especialmente tridimensional) y la tomografía axial computadorizada.

R. M. G. – Las técnicas de intervencionismo sobre cardiopatías estructurales no sólo deben ser conocidas profundamente por los cardiólogos que realizan los procedimientos, sino también por todos los médicos que se ven involucrados en la toma de decisiones sobre patologías valvulares, cardiopatías congénitas y arritmias cardiacas. Actualmente, para tratar correctamente a los pacientes con enfermedades cardiacas, es imprescindible conocer cuáles son los resultados de estas técnicas, qué pacientes pueden ser candidatos a ser tratados con ellas, cómo se realiza la valoración de estos pacientes y cuál es el manejo una vez que se ha realizado el procedimiento. Por otra parte, los cardiólogos que realizan técnicas de imagen deben poseer conocimientos precisos sobre la valoración que debe realizarse antes, durante y después de estas terapias.

R. M. G. – El máster organizado conjuntamente por la Universidad Francisco de Vitoria y 4Doctors pretende hacer asequibles las nuevas técnicas y conocimientos relacionados con las cardiopatías estructurales al mayor número posible de cardiólogos, internistas y médicos con especial interés en esta área.

Su modalidad online, el hecho de que todos los profesores son especialistas significativamente reconocidos en la comunidad médica y el importante número de vídeos, imágenes y gráficos puestos a disposición de los participantes – más de 300 – nos permite asegurar que el Máster será todo un éxito desde una perspectiva científica y pedagógica.

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Los medios de contraste que se emplean actualmente en resonancia magnética (RM) para aumentar la eficiencia diagnóstica de esta exploración son moléculas ligadas a un átomo de gadolinio (Gd). Estos compuestos son imprescindibles para detectar y analizar las lesiones típicas de muchas de las enfermedades más importantes que nos afectan como pacientes. Cada año, millones de pacientes se benefician de estos estudios de RM. Todos los contrastes comercializados en España presentan unos perfiles de beneficio-riesgo muy similares, con indicaciones muy amplias en sus fichas técnicas y unos riesgos muy bajos. Tradicionalmente se han agrupado estos compuestos según la relación con el ligando (lineales, lineales con grupo bencilo, macrocíclicos) y carga iónica (iónicos, no iónicos). Recientemente se ha discontinuado la comercialización Magnevist y Optimark (contrastes lineales).

Estos contrastes pasan del espacio intravascular al intersticio extracelular, eliminándose por el sistema urinario (Omniscan, Gadovist, Dotarem, ProHance, MultiHance y Primovist). Aquellos con un radical benceno se eliminan también por vía hepatobiliar (MultiHance y Primovist) y presentan un aumento muy apreciable de su eficacia como contraste por su alta relajatividad.

Hace algunos años se alertó de un efecto adverso asociado a la inestabilidad del ligando con el Gd. Aunque su seguridad en términos generales es muy alta, su empleo a dosis mayores de las permitidas y en pacientes con insuficiencia renal avanzada generó una alarma al asociarse la Fibrosis Sistémica Nefrogénica (FSN) principalmente con Omniscan (y los retirados Magnevist y Optimark). Los contrastes considerados de bajo riesgo para la FSN son el Gadovist, Dotarem, ProHance, MultiHance y Primovist. Afortunadamente, la FSN prácticamente ha desaparecido tras ajustar en la práctica la dosis administrada a pacientes con insuficiencia renal según el perfil de seguridad del contraste.

Otro aspecto es la retención de trazas de estos contrastes en el cuerpo. Los datos disponibles indican que los pacientes sometidos a múltiples exámenes de RM con contraste retienen una muy pequeña cantidad del contraste administrado, principalmente en el hueso y sistema nervioso central, por un largo periodo de tiempo y con una depuración progresiva.

Se observó esta retención de Gd en pacientes con función renal normal, y tras varias administraciones de contraste, en las imágenes potenciadas en T1 como un aumento de la señal en núcleos dentados del cerebelo y globos pálidos centroencefálicos. Estos depósitos se han confirmado para todos los medios de contraste en animales de experimentación, biopsias humanas y necropsias de pacientes. En general, la cantidad traza presente en los espacios de intercambio lento es proporcional al contraste empleado y a la cantidad total administrada (entre 0,1 y 6 nmol/g de tejido).

Aunque esta retención en el espacio intersticial de intercambio lento se ha demostrado para todos los medios de contraste, su magnitud difiere con el tipo de complejo, siendo superior con los contrastes de perfil de seguridad bajo para la FSN. No se ha demostrado que la diferencia en la retención para el resto de contrastes tenga relevancia, ya que no se asocia a daño tisular ni a manifestación clínica evidente. Los radiólogos son muy conscientes de los beneficios para los pacientes asociados al empleo de la RM con contraste, ampliamente validados en la práctica clínica radiológica, y que estos beneficios superan ampliamente al riesgo teórico de su retención microscópica, carente de significación histológica y clínica.

Contrastes Registrados en España: Omniscan® y Clariscan® (General Electric Healthcare, EUA); Gadovist® y Primovist® (Bayer Healthcare, Alemania); ProHance® y MultiHance® (Bracco Imaging, Italia); y Dotarem® (Guerbet, Francia).

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La medicina de urgencia pediátrica, al igual que otras especialidades, incorpora de forma prácticamente constante nuevas herramientas diagnósticas y/ o terapéuticas con el lógico objetivo de mejorar el proceso asistencial. En este sentido, en los últimos años ha irrumpido con fuerza la utilización de la denominada “ecografía a pie de cama”. Esta técnica diagnóstica previamente utilizada exclusivamente por los Servicios de Diagnóstico por la Imagen fue incluida alrededor del año 2000 por el Colegio Australiano de Medicina de Emergencia en su programa de formación. Inicialmente se aplicó en el ámbito de los adultos y progresivamente se implantó en los Servicios de Urgencias Pediátricos.

La ecografía informa en tiempo real al clínico sobre aspectos anatómicos, fisiológicos y patológicos del paciente y además, aspecto relevante en pediatría, de forma no invasiva y sin emitir radiación. La premisa de la exploración ecográfica es intentar dar respuesta a una cuestión clínica como por ejemplo determinar si un paciente presenta una invaginación intestinal o como está la contractilidad cardiaca en un paciente en shock.

Desde un punto de vista práctico, puede dividirse la utilidad de la ecografía en tres vertientes, la de ayuda a los procedimientos, la enfocada al terreno diagnóstico y, por último, en algunos aspectos de la resucitación.

Respecto a los procedimientos, su aportación se centra en el apoyo para la obtención de un acceso vascular tanto a nivel central como periférico o incluso, utilizando el Doppler, verificar la inserción dela aguja intraósea. También en el campo de la analgesia permite la punción guiada para el bloqueo del nervio femoral o el del nervio ulnar para fracturas de metacarpianos. También en éste apartado podemos citar su apoyo en procesos de aspiración / extracción de líquidos biológicos como orina, líquido cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, peritoneal o el drenaje de abscesos. Otros procedimientos que pueden beneficiarse de esta técnica son la intubación endotraqueal, o el proceso de reducción de una fractura.

En la vertiente diagnóstica permite obtener información relevante en distintos órganos y/ o situaciones clínicas. Así, por ejemplo, pueden visualizarse neumotórax, neumonías o derrames pleurales en un paciente con dificultad respiratoria. En caso de hipotensión, puede evaluarse la función cardiaca global, la presencia de un taponamiento cardíaco, una cardiomiopatía hipertrófica o una anomalía congénita.

En el paciente traumático, puede explorarse la presencia de fracturas de huesos largos, craneales o en el neonato realizar una evaluación intracraneal a través de la fontanela. Obviamente ante un paciente politraumatizado la exploración se extiende al tórax y abdomen pudiendo detectar la presencia de líquido libre peritoneal.

El diagnóstico de patologías como la apendicitis. hidronefrosis, invaginación, colecistitis, estenosis pilórica también se ha beneficiado enormemente del estudio ecográfico.

En el paciente que requiere resucitación, y como ya se ha mencionado la ecografía permite corroborar la correcta colocación del tubo endotraqueal evitando la intubación esofágica o la intubación selectiva de un bronquio. A nivel circulatorio y a través de la valoración de la contractilidad cardiaca, el tamaño de la vena cava inferior, la presencia o ausencia de líquido intersticial en los pulmones o la cantidad de orina en la vejiga podemos determinar el estado hemodinámico del paciente y tomar decisiones tan relevantes como la de aportar o restringir líquidos y administrar o no drogas vasoactivas.

Evidentemente, y como técnica operador-dependiente todas las prestaciones descritas dependerán directamente de la experiencia y habilidad del profesional y por supuesto de la capacidad de resolución del ecógrafo utilizado.

En resumen, la exploración «ecográfica a pie de cama» en los Servicios de Urgencias Pediátricos es una técnica que sin duda se ha hecho con un lugar importante y que, en la medida de lo posible, debe incorporarse  al arsenal diagnóstico y/o terapéutico de dichos Servicios.

O´Brien AJ, Brady RM. Point-of-care ultrasound in paediatric emergency medicine. Journal of Paediatrics and Child Health 2016, 52:174-180.

Luis Martí Bonmatí. – La Radiología y la Medicina Nuclear tienen en la actualidad una estrategia común para aproximarse a la enfermedad. Estas especialidades utilizan la imagen médica para detectar precozmente lesiones, conocer su naturaleza, estudiar su heterogeneidad, evaluar su extensión, definir el mejor tratamiento y evaluar la respuesta de forma precisa. Desde los comienzos, la imagen médica visualizaba los órganos internos detectando algunos de estos cambios. El desarrollo de la imagen digital y las técnicas tomográficas (tomosíntesis, ecografía, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, tomografía de emisión fotónica, imágenes multimodales) permitió precisar mucho mejor estos cambios y permitió el desarrollo de las imágenes funcionales y dinámicas. Con la integración de modelos computacionales y la integración de la ingeniería biomédica y las aproximaciones multimodalidades, en la actualidad la imagen médica es capaz de influir con exactitud y veracidad en innumerables procesos patológicos y en los programas de mantenimiento de la salud. La sanidad está cada vez más centrada en la imagen médica y la innovación.

L. M. B. –  En la actualidad, la Imagen Médica es capaz de estudiar con rapidez y eficiencia la expresión de un tumor, su celularidad, su neoangiogénesis, sus nichos diferenciales, su metabolismo, su extensión a distancia y su respuesta al tratamiento. Se comporta como una biopsia virtual que resuelve una situación clínica dando información precisa de los cambios acontecidos, tanto en un momento dado como en el seguimiento de un tumor. La imagen médica es pues un elemento imprescindible en la oncología. Del mismo modo, su impacto en las neurociencias y en los procesos inflamatorios y degenerativos hace de la imagen médica una herramienta de uso imprescindible y práctica muy extendida en todos los hospitales y centros sanitarios para beneficio de los pacientes y satisfacción de los profesionales.

L. M. B. –  No sólo los especialistas, todos los profesionales y los estudiantes interesados en este máster, deben poder seleccionar la técnica de imagen, o la concatenación de pruebas, más apropiada para estudiar a un paciente según los escenarios clínicos más habituales; deben haber desarrollado una técnica de lectura sistemática para las diferentes imágenes obtenidas; deben poder reconocer los hallazgos clave para el diagnóstico o “perlas diagnósticas”, los errores de interpretación más frecuentes y cómo evitarlos; deben ser capaces de distinguir aquellos diagnósticos diferenciales relacionados y establecer las probabilidades de su certeza diagnóstica; y deben conocer cuándo está indicado y el resultado esperado de la utilización de las técnicas de terapia intervencionista guiada con técnicas de imagen. Estos aspectos del valor de la imagen médica son los puntos clave para todos los módulos de este máster.

L. M. B. –  Como hemos visto, la información generada por la imagen médica tiene un impacto creciente en el manejo actual de los pacientes. Actualizar el conocimiento de la apariencia en las imágenes de la enfermedad y el efecto del tratamiento en una necesidad actual dada la gran cantidad de nuevas técnicas de imagen (radiografía digital, ecografía, tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones, tomografía de emisión fotónica, imágenes multimodales) con su información asociada (elastografía, perfusión, espectral, difusión, funcional, metabólica y molecular). Profundizar en este campo del conocimiento es pues una necesidad para todos los estudiantes y profesionales de la salud. Nuestro Máster ofrece una síntesis de la información más relevante que la imagen médica genera, actualizada en base a un enfoque práctico de contenido clínico basado en casos habituales en la práctica médica, a partir de los cuales se construye todo el cuerpo teórico con una información basada en la mejor evidencia disponible.

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Las técnicas de fusión de diferentes imágenes de diagnóstico cardiaco tratan de obtener una información suplementaria al sumar dos técnicas de imagen diferente. Clásicamente se trataba de sumar la información anatómica ofrecida por la resonancia, el TAC o el ecocardiograma a la información funcional que proporcionaba el estudio de medicina nuclear. Así surge la investigación TAC-PET, CT-medicina nuclear, PT–CRMN: muchas de estas técnicas están hoy en día en fase real de valoración. Recordemos que para que un avance técnico de imagen sea algo más que una imagen bella, tiene que aportar información incremental en el diagnóstico o en el pronóstico de la enfermedad, con implicaciones en el tratamiento del paciente.

Recientemente se ha producido una total revolución en el tratamiento de un importante número de anomalías estructurales del corazón en la sala de hemodinámica, que permite realizar un tratamiento percutáneo de anomalías que de otra manera eran tributarias de la cirugía cardiaca. Así, tenemos el implante percutáneo de válvula aorticas, el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, el cierre percutáneo de la comunicación interauricular, la corrección de la insuficiencia, con mitral clip, y el cierre de los orificios presentes en las disfunciones valvulares protésicas. En gran parte de estos procedimientos se exige una importante precisión anatómica de la situación de los catéteres por parte el hemodinamista; hay que recordar que la mayoría de las estructuras cardiacas son muy difíciles, sino imposibles de localizar con una escopia normal.

La ecocardiografía ha sido una importante herramienta de auxilio al hemodinamista, pero tenía una incómoda limitación, en una pantalla teníamos la imagen ecocardiográfica y por otra, la hemodinámica, y debíamos hacer una fusión “mental” de las mismas en nuestro cerebro. Muy recientemente ha surgido la fusión eco- omnioscopia que permite sumar la imagen de ecocardiografía bidimensional o tridimensional transesofágica a la imagen de escopia, estando convirtiéndose día a día en un auxiliar indispensable en los laboratorios de hemodinámica. El procedimiento implica una estrecha colaboración entre el ecocardiografista experto en imagen y el hemodinamista que realiza el procedimiento.

Dentro de los procedimientos que se ven beneficiados de esta técnica tenemos el implante de clips mitrales que permiten “grapar” los dos velos mitrales para reducir o anular percutáneamente la válvula mitral. Como el complejo valvular mitral es translúcido a la escopia, prácticamente todo el procedimiento se realiza con el auxilio de la ecocardiografía. Los resultados del mitral clips son realmente espectaculares y en los casos indicados permiten una solución al tratamiento no quirúrgico de la insuficiencia mitral

Figura 1. Fusión eco –angio en caso de mitral clip: se localiza el dispositivo percutáneo y su localización estricta mediante la fusión con ecocardiografía.

Igualmente, la fusión permite determinar espectaculares y útiles imágenes conjuntas eco-angio en el momento de la punción a través del septo (figura 2) o en el cierre percutáneo de la orejuela (figura 3).

Figura 2. Fusión eco–angio en caso punción transeptal. El ecocardiograma permite registrar el momento de la presión del catéter que desplaza al septo en tienda de campaña

Figura 3. Fusión eco-angio en cierre orejuela. En la figura vemos en A la imagen de escopia con la guía y catéter guía en la aurícula izquierda, en B la fusión nos permite localizar la punta de la guía (*) y su relación con la orejuela izquierda (OI), en C vemos la adecuada introducción de la guía en orejuela, D y E nos muestran el despliegue del dispositivo  y finalmente en F el despliegue del dispositivo en fluoroscopio sin fusión. Esta nueva herramienta nos va a  permitir fusionar distintas modalidades de imagen facilitando el intervencionismo  y aumentado la seguridad del procedimiento (con permiso García Fernández MA y coll Rev Esp Cardiol 2017)

El riesgo cardiovascular (CV) del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) sigue siendo elevado; a pesar de los avances en el diagnóstico más precoz tanto de la enfermedad diabética, como de las complicaciones de la DM en esta población, muchos pacientes mueren por causa CV. En la actualidad disponemos de un gran número de fármacos para lograr un adecuado control glucémico en el paciente con DM y las innovaciones terapéuticas han sido muy importantes en los últimos años. Recientemente se han introducido los inhibidores del co-transportador renal sodio-glucosa tipo 2 (inhibidores del SGLT-2), y en este grupo terapéutico disponemos hasta ahora de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina. Todos ellos han mostrado su eficacia en el control glucémico, con importantes descensos de la HbA1c, tanto solos como asociados a otros hipoglucemiantes, incluida la insulina.

La novedad de introducir la inhibición en la reabsorción tubular de glucosa en el manejo terapéutico de la DM favoreciendo su secreción, es muy atractiva, por la implicación del riñón en el metabolismo glucémico. Los estudios realizados hasta la actualidad han incluido enfermos con DM-2 y enfermedad renal con filtrado glomerular (FG) estimado hasta 30 mL/min/1,73 m². El efecto de estos fármacos disminuye a medida que lo hace el FG y es posible que por debajo de esa cifra de FG el enfermo no se beneficie del efecto hipoglucemiante de la terapia, a causa del propio mecanismo de acción de estos fármacos. La reabsorción tubular en insuficiencia renal avanzada está disminuida por lo que, al menos en teoría, la utilidad terapéutica de los inhibidores de SLGT2  en estos casos probablemente sea limitada. Según la ficha técnica, no debe iniciarse tratamiento con FG < 60 mL/min/1,73 m². En el caso de la empagliflozina y la canagliflozina, el tratamiento puede mantenerse si el FG desciende progresivamente, ajustándose la dosis. Se recomienda suspender con FG < 45 mL/min/1,73 m².

Los resultados del estudio EMPA-REG son importantes, dado que muestra un beneficio con el uso de empagliflozina en eventos CV, algo hasta ahora no evidenciado con ningún otro tratamiento hipoglucemiante.

El estudio EMPA-REG comparó la eficacia de empagliflozina en dosis de 10 o de 25 mg vs placebo en una muestra amplia de pacientes con DM-2 y riesgo CV incrementado. Fue realizado desde septiembre de 2010 hasta abril de 2013, con un seguimiento medio de 3,1 años. Los pacientes presentaron al inicio una media de HbA1c de 8,2 % y al final del estudio de 8,16 % en el grupo placebo y 7,81 % en el grupo tratado. Los resultados mostraron una disminución significativa de episodios CV en el análisis conjunto de empagliflozina frente a placebo (RR 0,86, p < 0,001). La empagliflozina redujo significativamente la mortalidad CV (RR 0,62; p < 0,001), la mortalidad de cualquier causa (RR 0,68; p < 0,001) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 0,65; p < 0,002). Se reportó una incidencia de infarto de miocardio (IM) de 4,8 % en los grupos de empagliflozina frente al 5,4 % en el grupo placebo, y de accidente vascular cerebral de 3,5 % en empagliflozina y 3 % en el grupo placebo.

La reducción de eventos CV aparece en el estudio EMPA-REG-OUTCOME de forma muy precoz a los 3 meses de tratamiento, lo que parece indicar que no está relacionado con el control glucémico, el control de la presión arterial, ni la arterioesclerosis. Probablemente se trate de un efecto natriurético y hemodinámico del fármaco, lo que también explicaría su acción favorable sobre la insuficiencia cardíaca. Ello pudiera sugerir la implicación de mecanismos natriuréticos y sus consecuencias hemodinámicas en el beneficio sobre el riesgo y la mortalidad de insuficiencia cardíaca, así como una posible actuación sobre el sistema nervioso simpático y sus efectos sobre la función cardíaca sistólica y diastólica. Igualmente, llamativo resulta el distinto comportamiento de la empagliflozina sobre los diferentes eventos CV que integran el objetivo primario. La reducción de muerte CV fue muy relevante mientras que el efecto sobre infarto no mortal y accidente CV no mortal fue neutro, hechos que requerirán un estudio detenido en análisis posteriores. Al ser el primer estudio que aporta beneficio CV de un fármaco antidiabético en pacientes con DM y enfermedad CV previa, quizá tenga consecuencias en las diferentes guías de DM respecto a la elección del tratamiento antidiabético en este perfil de pacientes con DM y riesgo CV aumentado.

Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al; EMPA-REG Outcome investigators. Empagliflozin, cardio-vascular outcomes and mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28.

El neurocientífico Grégoire Courtine lleva más de una década en su laboratorio del Instituto Federal de Tecnología de Suiza en Lausana y en uno nuevo en  Beijing, China, realizando estudios de investigaciones en  monos con el objetivo de tratar las lesiones medulares, al objeto de conseguir una marcha funcional mediante estimulación cerebral .

Él y su equipo han informado del éxito en los experimentos realizados en Beijing, en los cuales un implante cerebral inalámbrico, que estimula los electrodos de la pierna paralizada del animal con lesión medular, recrea señales grabadas desde el cerebro y ha permitido a los monos realizar la marcha. El equipo del profesor Courtine ha demostrado que los animales pueden recuperar la función.

Según indican autoridades en el tema como el bioingeniero Chad Bouton, que investiga dispositivos médicos en el Instituto Feinstein de Investigación Médica en Manhasset, Nueva York, este estudio ayuda a abrir nuevos caminos para estudios clínicos y nuevas opciones de tratamiento bioelectrónico para los pacientes que viven con parálisis.

Es de remarcar que el estudio no es más que una progresión, más que un avance repentino, pues se basa en una década de experimentos realizados por el profesor Courtine con ratas, demostrando que, en niveles superiores de desarrollo ontogénico, como son los monos, la reacción es muy similar.

El trabajo consistió primero en un  mapeo de cómo las señales eléctricas se envían desde el cerebro a los músculos de las piernas en monos sanos, caminando en una cinta sin fin (tradmill), examinando en la médula en su parte inferior cómo llegan  las señales eléctricas del cerebro,  antes de ser transmitidas a los músculos de las piernas. Entonces recrearon esas señales en monos con lesión medular,  enfocándose en puntos clave particulares en la parte más inferior de la médula a nivel dorsal, que parece jugar un papel sustancial en la deambulación, como si hubiera un centro neuromotor en la misma.

No obstante, el propio profesor Courtine indica que hacer lo mismo en los humanos será mucho más complejo, porque la decodificación cerebral es mucho más complicada. En el estudio con los primates se utilizó la actividad eléctrica registrada desde la médula espinal antes de la lesión y  se reprodujo para restablecer el movimiento y parece que, según refiere Bouton, esa es una aproximación que no sería práctica después de lesión medular, de tal forma que la investigación adicional tendrá que tener en cuenta otros elementos de la marcha, como la coordinación rítmica de la misma, que por ejemplo en el estudio con  los monos no se demostró, y que está controlada por un grupo diferente de neuronas.

Los dispositivos para permitir la locomoción humana en pacientes paralizados por lesión medular incluirían, idealmente, interfaces cerebro-computadora, estimulación eléctrica para activar los músculos, un dispositivo similar al exoesqueleto para ayudar a soportar el peso y un procesamiento eléctrico más inteligente para permitir el control de la marcha.